G Chir Vol. 30 - n. 5 - pp. 243-250

Maggio 2009

 

 

Incidentalomi surrenali: identificazione eziologica

ed elementi di gestione terapeutica. Mini-rassegna

 

C. Alberti

 

 

Riassunto: Incidentalomi surrenali: identificazione eziologica ed elementi di gestione terapeutica. Mini-rassegna.

 

C. Alberti

 

Dalla fine degli anni Settanta, il numero di masse surrenali scoperte inaspettatamente è aumentato in modo progressivo, per l'ampio impiego di tecniche di imaging diagnostico dotate di grande sensibilità ed alta risoluzione, in esami addominali volti all'accertamento di patologie extrasurrenali. La maggior parte di tali lesioni è di tipo benigno e non presenta attività endocrina. Infatti gli incidentalomi surrenali sono, in prevalenza, adenomi corticali non funzionanti mentre la frequenza di carcinomi corticosurrenali e di masse d'altra natura (lipomi, mielolipomi, angiomiolipomi, sarcomi, amartomi, linfomi) è relativamente rara. Tomografia computerizzata (TC), risonanza magnetica (RM) ed imaging radioisotopico funzionale, assieme ad un accurato bilancio biochimico-ormonale, vengono attuati allo scopo di definire l'eziologia di queste lesioni.

L'appropriata gestione degli incidentalomi surrenali richiede pareri condivisi tra radiologo, endocrinologo, oncologo e chirurgo. Elementi semeiologici a favore di incidentalomi benigni sono, soprattutto, piccole dimensioni (< 4 cm), bassi coefficienti d'attenuazione in TC e, in RM, specifici segnali di caratterizzazione tissutale. La chirurgia è d’obbligo per tumori secernenti (adenoma corticale funzionante, feocromocitoma) ed in caso di lesione maligna. Anche attività ormonali di modesta entità, come talvolta rilevate per il feocromocitoma asintomatico o in caso di ipercortisolismo/iperaldosteronismo primitivo subclinico, possono essere associate a morbilità di una certa importanza. In accordo con la letteratura internazionale, le dimensioni degli incidentalomi surrenali possono configurarsi come criterio discriminante per il loro management; la chirurgia è raccomandata per masse di diametro considerevole (> 6 cm) o soggetto ad incrementi nelle valutazioni TC/RM del follow-up, mentre quelle comprese tra 4÷6 cm sono suscettibili di differente gestione a seconda delle istituzioni.

Tecniche di chirurgia laparascopica transperitoneale e retroperitoneoscopica stanno incontrando sempre più ampi consensi data la loro limitata invasività. Con riferimento alle linee-guida 2002 dei National Institutes of Health-USA, è necessario promuovere ulteriori studi volti a definire meglio storia naturale, connotazioni di malignità in TC e RM ed attitudini funzionali degli incidentalomi surrenali allo scopo di stabilire criteri ottimali di sorveglianza nonché appropriate strategie chirurgiche.

Summary: Adrenal incidentalomas: aetiologic diagnostics and basic therapeutic management. A mini-review.

 

C. Alberti

 

Since the late 1970s, the number of serendipitously discovered adrenal masses has progressively increased through the widespread use of great sensitivity/high resolution diagnostic imaging while abdomen scanning for extra-adrenal lesions. The majority of these masses are benign and without evidence of endocrine activity. Most adrenal incidentalomas are cortical adenomas whereas the prevalence of adrenocortical carcinomas and other adrenal masses (lipomas, myelolipomas, angiomyelolipomas, sarcomas, hamartomas, lymphomas) is relatively low. Computed tomography (CT), magnetic resonance (MR) and functional radioisotope imaging together with thorough biochemical-hormonal testing are carried out to define the aetiology of these lesions.

An accurate management of adrenal incidentalomas requires an agreement among radiologist, endocrinologist, oncologist and surgeon. Arguments for benign incidentalomas are mainly small size (< 4 cm), low CT attenuation coefficients and/or typical features on RM imaging. Surgery is mandatory for secretory tumours (functioning cortical adenomas, pheochromocytoma) and for adrenal malignancies. Even modest hormonal activities, as sometimes exhibited from asymptomatic pheochromocytoma or in subclinical primary hypercortisolism/hyperaldosteronism, may be associated with morbidity of some importance. In accordance with international literature, the size of adrenal incidentalomas may be a discriminant criterion for their management: surgery is recommented for masses of large (> 6 cm) diameter or increasing at CT/RM follow-up reevaluations whereas the masses between 4÷6 cm form an indeterminate group where the management varies from institution to institution.

Laparoscopic transperitoneal as well as retroperitoneoscopic procedures are gaining more and more attention for less invasive treatment of adrenal incidentalomas. According to 2002 USA-National Institutes of Health guidelines, further studies are necessary to better define natural history, CT and RM malignant features, functional aptitudes of adrenal incidentalomas in order to propose optimal modalities of follow-up and proper surgical strategies.

 

Key Words: Ghiandola surrenale - Incidentaloma - Oncologia - Chirurgia.

            Adrenal gland - Incidentaloma - Oncology - Surgery.

 

 

Introduzione

 

Concettualizzato pochi decenni fa, riflettendo il progressivo potenziamento delle performance ricognitive delle moderne tecniche di imaging (in particolare, tomografia computerizzata, TC e risonanza magnetica, RM), il neologismo incidentaloma, denotante un’entità anatomica infraclinica casualmente rilevata in corso di esami mirati ad altri obiettivi diagnostici, è espressivo di una condizione di crisi – quasi una sorta di coupure epistemologica – del classico paradigma clinico secondo cui la sintomatologia precede e guida la scoperta della lesione causale, divenendo, invece, sempre più frequente, nell’esperienza recente, il rilievo fortuito di lesioni organiche profonde in assenza di sintomi specifici; sottolinea pure, nella correlazione semantica con l’accidentalità dell’evento rivelativo piuttosto che con precisi substrati anatomici, la precarietà conoscitiva circa la natura del reperto radiologico, implicando la necessità dell’approfondimento diagnostico inteso ad identificarla (1-3).

Della patologia espansiva surrenale asintomatica per assenza di espressioni di tipo ormonale (silenzio funzionale) e/o manifestazioni da effetto-massa (compressione, invasione di strutture contigue), viene proposto un inquadramento classificativo (Tab. 1), estremamente riduttivo della complessità dello argomento.

Alla definizione di massa tout court “non funzionante” è preferibile quella di massa “non ormonoattiva”, semanticamente meno restrittiva, dato che l’elevata sensibilità delle moderne tecniche di laboratorio (radio- e enzymoimmunoassay, high performance liquid chromatography, ecc.) ne consente, talora, il rilievo di ipersecrezione borderline oppure di ormonopoiesi deviata dal normale percorso biochimico o bloccata a livello di precursori ormonali inattivi. Pertanto, nell’ambito degli espansi neoplastici surrenali non ormonoattivi, è possibile individuare due sottoclassi, l’una comprendente i tumori effettivamente non funzionanti e l’altra quelli biochimicamente funzionanti ma asintomatici a causa di ipersecrezione subclinica o di ormonogenesi anomala. Sempre a questo riguardo, nella terminologia medico-nucleare gli attributi “funzionante” e “non funzionante” esprimono condizioni scintigrafiche opposte, correlate all’attitudine dell’espanso di captare, o non, radiofarmaci ad elettivo tropismo cortico- o medullosurrenale (4-6).

Non rientrano, per definizione, tra gli incidentalomi surrenali le localizzazioni secondarie di tumori ubiquitari noti, accertate in indagini di staging, mentre vi sono comprese le metastasi, casualmente scoperte, di neoplasie a sede primitiva ignota, di cui, peraltro, possono guidare l’identificazione. Così, pure, vi sono inclusi i tumori surrenali che, fortuitamente scoperti, risultino indiziari per misconosciute condizioni precliniche – presymptomatic carrier status – di patologie neuroendocrine geneticamente determinate, quali MEN-1 e -2 (multiple endocrine neoplasia-1 and -2), malattia di von Hippel-Lindau, sindrome paraganglioma-chemodectoma, oppure costituiscano la prima manifestazione di processi neoplastici complessi ad espressione familiare (sindrome di Li-Fraumeni, sindrome di Beckwith-Wiedemann, poliposi adenomatosa intestinale, ecc.) (1, 7-13).

 

 

Epidemiologia e connotazioni patologiche dei diversi

incidentalomi surrenali

 

Dell’incidenza di rilievi occasionali, in TC, di masse surrenali, alquanto esigua (0.35%) agli inizi degli anni Ottanta, si sono successivamente registrati, in parallelo con lo sviluppo di apparecchiature con maggior potere risolutivo assieme ad una loro più ampia disponibilità territoriale, progressivi incrementi fino ad una approssimazione, nelle casistiche radiologiche attuali, ai valori percentuali medi (2.3%) degli studi autoptici; ne prevale il reperto in anziani ultrasettantenni (6÷9 %), piuttosto che nella giovane età (0.2%), e di monolateralità di localizzazione (80%) (1, 3, 5, 7, 14-20).

Nella sistematizzazione della materia (Tab. 1), una posizione preminente, non solo per frequenza di osservazioni (70% degli incidentalomi surrenali) ma, soprattutto, per significative implicanze fisiopatologiche, spetta agli adenomi corticali clinicamente silenti, dotati, nel 10% circa dei casi, di attitudine cortisolo-secretiva del tutto autonoma rispetto ai meccanismi di feed-back omeostatici – incidentalomi cortisolici infraclinici – tanto da configurare, agli esami di laboratorio (cortisolemia aldisopra dei valori normali, priva di variazioni circadiane ed insensibile al test soppressivo con desametasone; bassi valori ematici di ACTH), una condizione preclinica di iperglicocorticismo, preclinical Cushing’s sindrome (1, 14, 20-26). Pur consideratane l’irrilevanza sintomatologica, gli incidentalomi cortisolici infraclinici possono associarsi, talvolta, a “sindrome metabolica” (intolleranza al glucosio, resistenza all’insulina, incremento della trigliceridemia e colesterolemia-LDL, aumento borderline dei valori pressori arteriosi, obesità) (1, 7, 20, 23, 27-30).

È intuitiva la percezione, per overlapping culturale o risonanza concettuale, di una sorta di assimilabilità di aspetti fisiopatologici dell’adenoma cortisolico subclinico a quelli dell’adenoma “pretossico” tiroideo (29-32). Il rischio di transizione dalla sindrome preclinica di Cushing a quella clinica-sintomatica (10÷15% dei casi) è direttamente correlato al volume dell’adenoma nei rilievi iniziali (> 3 cm) ed agli eventuali incrementi dimensionali nei controlli successivi nonché alla attitudine a captare il radiocolesterolo, talvolta in modo così rilevante da determinare la “esclusione scintigrafica” del surrene indenne (1, 7, 26, 27, 29).

L’adenoma corticale aldosterone-secernente occasionalmente scoperto, in quanto asintomatico o paucisintomatico (lieve ipertensione arteriosa in assenza di altri segni di ipermineralcorticismo propri della sindrome di Conn), è raro, la sua frequenza collocandosi, a seconda delle casistiche, tra 1.5÷3.3% degli incidentalomi surrenali (4, 5, 26).

Dei carcinomi corticali casualmente rilevati, l’incidenza varia a seconda delle dimensioni: 2% per masse con maggior asse eguale o inferiore a 4 cm, 6% per quelle tra 4 e 6 cm, fino al 25% per i più voluminosi, eccedenti 6 cm (1, 7, 14, 19). Tra i corticosurrenalomi maligni, quelli provatamente non secernenti al vaglio di sensibili tecniche di laboratorio, incidono soltanto per il 21% del totale, corrispondendo agli istotipi più sdifferenziati, prognosticamente più gravi (14, 19).

La frequenza dell’iperplasia corticale congenita si colloca attorno al 2% degli incidentalomi surrenali; tale patologia consegue ad accentuata secrezione ipofisaria di ACTH, risultante, per feed-back, da ridotta produzione di cortisolo (ma anche di aldosterone) a partenza dal colesterolo, per difetto di 21-idrossilasi geneticamente determinato (alterazione dei geni CYP21B e CYP11B1). Ne deriva incremento di precursori steroidei (17-idrossiprogesterone, in particolare) a monte del blocco enzimatico, assieme ad attivazione della sintesi di ormoni sessuali, soprattutto di Δ4-androstenedione, convertito poi, aldifuori del surrene, in testosterone (1, 7, 33-35).

L’incidenza del feocromocitoma, tra le masse surrenali fortuitamente scoperte, è piuttosto bassa (da 1.5 a 11% a seconda delle casistiche); il “silenzio clinico”, proprio del rilievo incidentale, riflette l’esigua secrezione di metossamine (noradrenalina, adrenalina) o/e la prevalente produzione di metanefrine (normetanefrina, metanefrina) biologicamente inattive. Il difetto di biosintesi delle catecolamine sarebbe principalmente attribuibile a carenza di dopamina-b-idrossilasi, attività enzimatica preposta alla trasformazione della dopamina in noradrenalina (1, 5, 7, 26, 37).

Nonostante il loro modesto volume e peso, le ghiandole surrenali costituiscono frequente bersaglio di metastasi sia di tumori ubiquitari noti, pertanto escluse dalla patologia surrenale incidentalmente rilevata in quanto quasi sempre evidenziate in esami mirati di staging, sia, quale reperto inatteso, di carcinomi occulti. Giustificherebbe la frequente metastatizzazione al surrene il supposto adrenotropismo di certi citotipi neoplastici (carcinoma broncopolmonare, melanoma, tumori neuroendocrini) e/o la particolare recettività del corticosurrene all’attecchimento di cellule neoplastiche migranti a causa dell’immunodepressione locale indotta da alte concentrazioni tissutali di cortisolo e della vascolarizzazione di tipo terminale.

Tra gli incidentalomi surrenali (Tab. 1) sono compresi espansi neoplastici primitivi della componente stromale ghiandolare (fibromi, lipomi, mielolipomi, angiomi ed angiomiosarcomi, ecc.), formazioni cistiche o pseudocistiche, granulomi infiammatori (tubercolomi e micetomi, specie in soggetti immunodepressi), ematomi post-traumatici, neuroblastomi e neurofibromi (1, 7, 31).

Nella storia naturale degli incidentalomi surrenali, la tendenza evolutiva è circoscritta, per quelli riconosciuti inizialmente come benigni e non-secretivi, entro valori percentuali alquanto bassi: incrementi dimensionali si rilevano nel 20÷25% dei casi e l’insorgenza, nel tempo, di attività secretiva ormonale nel 10% dei casi (3, 14, 16, 19, 27, 38, 39).

 

 

Identificazione diagnostica

 

In assenza di palesi espressioni sintomatologiche, la strategia di identificazione eziologica degli incidentalomi surrenali è incentrata unicamente su esami di imaging ed indagini di laboratorio.

Nell’ambito della diagnostica per immagini (7, 18, 40-46) l’ecotomografia identifica le cisti semplici come espansi anecogeni con tipico rinforzo della parete posteriore e, quando multiloculate, con sepimentazioni ecogene; se di origine parassitaria (echinococco), con formazioni iperriflettenti (cisti figlie). Reperti non tipici di cisti (parete irregolare o troppo spessa; assenza di transonicità completa o di rinforzo posteriore parietale) pongono problemi differenziali con neoplasie benigne (adenoma cistico) o maligne (cistocarcinoma), che soltanto un imaging dotato di maggior specificità diagnostica (tomografia computerizzata, risonanza magnetica) o/e la FNAB (fine needle aspiration biopsy) possono chiarire.

Gli ematomi recenti si configurano, agli ultrasuoni, come masse diffusamente ecogene per la notevole componente corpuscolata-cellulare; per graduale emolisi, tendono alla ipoecogenicità interrotta da qualche fine eco per presenza di coaguli, fino alla totale anecogenicità propria delle pseudocisti metaemorragiche.

Con l’eccezione del mieloma e mielolipoma, individuabili come masse circoscritte ad iperecoicità piuttosto omogenea, simulanti l’angiomiolipoma renale, l’ecotomografia non consente, nell’ambito della patologia espansiva solida di piccole dimensioni (maggior asse inferiore a 2.5 cm), di definire la natura; per quanto non inequivocabilmente, possono deporre per adenoma l’omogenea ipoecogenicità e la regolarità di contorno, a fronte della disomogeneità degli echi, fino al quadro conclamato di “complex mass”, e l’irregolarità dei margini, proprie di espansi di natura maligna, verso cui possono orientare anche i reperti di eco-color-Doppler (informazioni vettoriali emoflussometriche) e power-Doppler (rilievi sul microcircolo lesionale) specie se associati ad impiego di mezzo di contrasto ecografico.

Dati i limiti diagnostici degli esami ultrasonografici, risulta quasi sempre ineludibile, ai fini dell’acquisizione di precisi elementi semeiologici, il ricorso alla TC e RM.

Gli espansi cistici, in TC, sono caratterizzati da contorni sottili e regolari e contenuto che presenta valori densitometrici propri dell’acqua (attorno a 0 U.H., Unità Hounsfield), non modificati, peraltro, da somministrazione di mezzo di contrasto organoiodato.

Per la diagnosi di ematomi e cisti metaemorragiche risulta principalmente indicata la RM, la cui intensità di segnale è influenzata dalle prerogative ferromagnetiche di emoglobina, metaemoglobina ed emosiderina, variando, quindi, a seconda della fase evolutiva della raccolta ematica; in particolare, le pseudocisti metaemorragiche sono segnalate dal segnale ipointenso, nei rilievi T2-pesati, del loro contorno, riferibile all’emosiderina presente nei macrofagi della pseudocapsula.

Per i lipomi e mielolipomi, la TC offre elevata specificità diagnostica, dati i caratteristici bassi coefficienti di assorbimento dei RX (-30÷-100 U.H.) propri del grasso. Così pure, a causa dell’elevato contenuto in lipidi, tali tumori si configurano, in RM, come masse circoscritte iperintense nei rilievi T1 (t’ di rilassamento spin-reticolo) e T2 (t’ di rilassamento spin-spin).

Gli adenomi corticali, secernenti o non, si presentano, in TC, come formazioni solide, omogeneamente ipodense (-10÷0 U.H.) nei rilievi basali, mostrando fugace incremento di densità dopo somministrazione di mezzo di contrasto organoiodato dato il rapido wash-out. I bassi valori densitometrici degli adenomi corticali, propri del loro contenuto in liposteroli, hanno significato differenziativo rispetto alle metastasi surrenali. In RM, risulta caratterizzante per l’adenoma un’intensità di segnale eguale o di poco inferiore a quella del fegato, sia in valutazioni T1- che T2- pesate, assieme ad un modesto enhancement da mezzo di contrasto paramagnetico (gadolinio). Prospettive di differenziazione tra adenoma e metastasi sembrano emergere da tecniche RM di chemical shift, atte a rilevare, con accuratezza, l’elevata concentrazione di liposteroli negli adenomi. La PET (positron emission tomography) con 11C-metomidato sembrerebbe offrire, secondo recenti esperienze, elementi diagnostici differenziativi tra adenomi ed incidentalomi surrenali di diversa natura (fibromi, ematomi organizzati) (43).

Per i corticosurrenalomi maligni, la TC fa rilevare valori densitometrici superiori a 15 U.H. in condizioni basali e suscettibili di significativo contrast-enhancement: la cinetica intralesionale del mezzo di contrasto è molto lenta (wash out ritardato), tanto che l’attenuazione dei valori densitometrici risulta inferiore al 50% dopo 10 minuti dall’iniezione del mezzo di contrasto. In RM, nelle sequenze T2-pesate, si nota iperintensità di segnale rispetto al fegato (segnale tumore/fegato ≥ 2), sovente disomogeneo per presenza, nel contesto tumorale, di aree di necrosi; l’enhancement da mezzo di contrasto paramagnetico (gadolinio) risulta elevato dato il prolungato tempo di wash-out. La PET con 18F-desossiglucosio è estremamente performante, specie se associata alla TC (fusion imaging), nella differenziazione tra lesioni benigne e maligne, queste ultime essendo caratterizzate da elevata captazione del radiocomposto a causa dell’intenso turnover glicidico dovuto alla notevole cellularità neoplastica. Tali connotazioni sono pure comuni alle metastasi surrenali di tumori ubiquitari, le quali, però, se ne distinguono per la frequente bilateralità.

Quanto ai feocromocitomi, i valori densitometrici sono, in TC, simili a quelli del fegato ed aumentano significativamente dopo somministrazione di mezzo di contrasto organoiodato, che ne viene dismesso molto lentamente. L’impiego di mezzo di contrasto “ionico”, più frequentemente di quello “non ionico”, può indurre severe crisi ipertensive, in assenza di adeguata prevenzione con farmaci a-adrenergici bloccanti. Nell’ imaging RM, un intenso segnale nelle sequenze pesate in T2 (segnale tumore/fegato ≥ 3.5), accentuato dalla somministrazione di gadolinio, sebbene suggestivo di feocromocitoma, non può esserne considerato patognomonico, in quanto rilevabile anche per la patologia maligna corticosurrenale.

Alla individuazione di eventuali attitudini ormonopoietiche subcliniche degli incidentalomi surrenali di natura neoplastica concorrono esami di laboratorio e di imaging funzionale (6, 14, 19, 26, 31, 36, 47-58).

Per l’adenoma cortisolico infraclinico risulta diagnostico l’incremento dei livelli ematici ed urinari di cortisolo, insensibile, data l’autonomia funzionale della neoplasia, al test soppressivo con desametasone; pur a fronte di un’esigua glicosteroidogenesi, risultano attivati i meccanismi di feed-back ipotalamo-ipofisari volti a ridurre la produzione di CRH (corticotropin releasing hormone) e ACTH (adrenocorticotropic hormone).

Quanto all’adenoma aldosteronico infraclinico, costituisce elemento identificativo l’aumento della aldosteronemia (un rapporto aldosteronemia/reninemia > 30 discrimina l’iperaldosteronismo primario dal secondario) associato a diminuzione della kaliemia.

Tanto per l’adenoma cortisolico che per quello l’iperaldosteronico, l’imaging funzionale, inteso ad accertare l’eventuale attività steroidogenetica degli incidentalomi, si avvale dell’impiego di radioiodocolesterolo (1311-6b-iodometil-19-norcolesterolo, NP59) che, per la natura sterolica, entra nel percorso biochimico della sintesi steroidea, concentrandosi elettivamente nel surrene normale ed in formazioni neoplastiche surrenali “funzionanti” anche quando i livelli ormonali non siano tali da sostenere un’eclatante sintomatologia (subclinical Cushing’s or Conn’s adenomas). A causa dei feed-back negativi, mediati da CRH ed ACTH, il tessuto surrenale sano, omo- e controlaterale al tumore, risulta, sovente, scintigraficamente “escluso”; il test di soppressione con desametasone, accentuando tali meccanismi omeostatici soltanto nei confronti del parenchima indenne, migliora il riconoscimento dell’adenoma funzionante. Il rilievo di inibizione funzionale del tessuto surrenale sano da parte di incidentalomi corticali funzionanti deve essere tenuto in considerazione quando si intenda procedere ad ablazione chirurgica del surrene affetto, allo scopo di istituire tempestivo trattamento ormonosostitutivo inteso ad evitare critiche condizioni di iposurrenalismo acuto.

I corticosurrenalomi maligni, quasi sempre istologicamente sdifferenziati o paucidifferenziati e, pertanto, incapaci di steroidogenesi tipica, non captano il radioiodiocolesterolo, così come le metastasi surrenali da tumori ubiquitari. I corticosurrenalomi, comportando anomala produzione di ormoni steroidei “immaturi”, si caratterizzano, negli esami di laboratorio, per gli alti livelli plasmatici di 11-desossicortisone e deidro-epianandrosterone ed, urinari, di 17-chetosteroidi. Risulterebbe, poi, fortemente indiziaria di malignità la sovraespressione, negli esami biomolecolari, del gene codificante per IGF-2 (insulin-like growth factor-2) e la delezione allelica nel locus 17p13, sede del gene p53 (53).

La diagnosi di iperplasia surrenale congenita da difetto di 21-idrossilasi, viene suggerita, al test con ACTH (Synacthen a pronta azione), dal significativo incremento plasmatico di 17-idrossiprogesterone.

L’accertamento di laboratorio del feocrocitoma si avvale della determinazione plasmatica delle metossiamine (noradrenalina ed adrenalina) o, in caso di potenziali interferenze con la catecolaminemia da parte di farmaci (per esempio, inibitori della pompa protonica), della cromogranina A, nonché del dosaggio, nelle urine, della normetanefrina e metanefrina.

Per l’imaging funzionale del feocromocitoma asintomatico, si ricorre all’impiego di 131I-metaiodobenzilguanidina (MIBG), dotata di tropismo elettivo per le terminazioni dei neuroni adrenergici postgangliari, oppure di 111In-octreotide, analogo somatostatinico, selettivamente captato dalle cellule neuroendocrine di origine neuroectodermica. In qualche esperienza, è stata pure attuata la PET con 11C-idrossiefedrina, analoga della norepinefrina (54).

L’indicazione alla FNAB (fine needle aspiration biopsy), al fine di identificare, sotto il profilo citologico e biomolecolare, la natura degli incidentalomi surrenali, è estremamente controversa, considerate le possibili complicanze (in particolare, emorragia retroperitoneale, pneumotorace, pancreatite e, nel caso di feocromocitoma, pericolose crisi ipertensive). In riferimento alle linee-guida 2002 degli NIH, National Institutes of Health USA, il ricorso alla FNAB può risultare opportuno nel sospetto di metastasi surrenali, onde escludere masse di diversa natura, in soggetti con tumori primitivi noti, oppure in caso di incidentalomi con valori densitometrici, in TC, alquanto elevati (> 20 U.H.), evitandolo, però, per supposti feocromocitomi (14, 19, 39, 57, 58).

 

 

Criteri di trattamento e sorveglianza

 

Nei confronti degli incidentalomi surrenali, i criteri discriminativi tra opzioni chirurgiche-exeretiche tout court e misure di sorveglianza, periodicamente programmate, sono influenzati da (1, 7, 14-17, 56):

- natura della lesione, definita con precisione a seguito di approfonditi accertamenti oppure soltanto presunta sulla base di meri criteri dimensionali;

- attitudine funzionale-ormonopoietica, benché subclinica, per adenomi corticali o feocromocitomi.

Da tali rilievi emergono linee-guida di strategia operativa pressoché ovunque accettate:

- chirurgia d’exeresi per espansi maligni accertati e benigni, se funzionanti. Alle tecniche laparoscopiche, transperitoneali e retroperitoneali, eventualmente robot-assistite, ci si rivolge, oggi, con sempre maggior ampiezza di indicazioni in rapporto ai continui affinamenti strumentali-procedurali conseguiti anche nell’ambito di altri distretti addominali; alla chirurgia a cielo aperto resta affidato, tuttora, il trattamento di corticosurrenalomi e feocromocitomi maligni nonché di masse surrenali di notevoli dimensioni (> 12 cm). Qualunque sia l’approccio chirurgico, a cielo aperto o laparoscopico, è necessario, per gli adenomi cortisolici subclinici, un trattamento peri- e postoperatorio sostitutivo con cortisone, e, per i feocromocitomi, preparazione cautelativa con farmaci a-adrenergici bloccanti. Per cisti voluminose, purché semplici, si preferisce il ricorso al drenaggio percutaneo. Quando i criteri di approccio terapeutico non si basino su certezze diagnostiche ma su correlazioni statistico-epidemiologiche tra natura del tumore e sue dimensioni, i NIH suggeriscono l’opportunità di trattamento exeretico sistematico per gli incidentalomi voluminosi (> 6 cm), percentualmente gravati da elevato indice casistico di malignità, e cautelativo per quelli di dimensioni pur inferiori (4÷6 cm) ma non convincentemente benigni, dato il possibile misconoscimento di potenzialità evolutive maligne (14, 19, 59-70);

- sorveglianza, con periodici esami d’imaging e biochimici, per gli incidentalomi di piccole dimensioni

(< 4 cm) o per quelli anche maggiori (4÷6 cm), purché ritenuti ragionevolmente benigni, pronti, però, ad intervenire chirurgicamente, qualora, nei controlli programmati, si rilevino elementi indiziari di evoluzione maligna (comparsa di irregolarità di contorni; alterazioni dei valori densitometrici-TC e dei segnali-RM) o assunzione di critiche attitudini funzionali-secretive. Sulla base di esperienze retrospettive, sembrerebbe possibile ammettere, pur con qualche riserva, che l’assenza d’incremento volumetrico di un incidentaloma tumorale, entro il primo anno dalla sua ricognizione, ne faccia escludere la natura maligna, tanto da ritenere superflui, secondo i NIH, ulteriori controlli TC per lesioni di modeste dimensioni (< 4 cm) volumetricamente stabili (14-17, 19, 36, 38, 47, 52, 71, 72).

 

 

Conclusioni

 

Al di là dei prolegomeni speculativi d’ouverture – considerazioni su semantica terminologica e prospetto classificativo – la comparsa, alla fine degli anni Settanta, sul proscenio della radiodiagnostica, di entità subcliniche enigmatiche – genericamente etichettate come incidentalomi a causa della occasionalità d’individuazione – ha prodotto, nella fattispecie, adeguate riparametrature di approccio identificativo.

Per gli incidentalomi surrenali, l’assenza di elementi sintomatologici, soggettivi e/o oggettivi, indiziari di ben definiti tipi di patologia, ha posto la necessità di affidarne la differenziazione etiologica ed il rilievo di eventuali attitudini funzionali unicamente ad indagini strumentali d’imaging e di laboratorio. Ne è emersa, pertanto, l’esigenza di ricorrere, per l’accertamento diagnostico, a tecniche eidologiche d’elevato potere risolutivo prestando particolare cura alla metodologia d’esame (per la TC, sistematica valutazione dei valori densitometrici basali e relativi alla cinetica di assunzione e dismissione del mezzo di contrasto organoiodato, possibilmente individuando, mediante apparecchiature dual energy, differenze di perfusione tra tumore e tessuto ghiandolare indenne; per la RM, metodico rilievo, per una precisa caratterizzazione tissutale, dei segnali dovuti a densità protonica, tempi di rilassamento T1 e T2, contrast-enhancement da gadolinio, chemical shift e water diffusion, nonché studi in spettrometria) e, per il bilancio funzionale, ad appropriate indagini biochimiche e di imaging scintigrafico (40-56).

Quanto al giudizio di malignità, possono essere ritenuti validi, su base epidemiologica, pur con ragionevoli riserve, criteri correlati alle dimensioni dell’espanso nei rilievi iniziali e nei controlli di decorso, le masse voluminose all’esordio ricognitivo (> 5÷6 cm) e gli incrementi volumetrici di espansi pur se piccoli inizialmente essendo fortemente suggestivi di lesione maligna.

Per gli adenomi cortisolici/aldosteronici subclinici ed i feocromocitomi asintomatici, configuranti, in base ai reperti di laboratorio e scintigrafici, condizioni sindromiche precliniche di Cushing/Conn o, rispettivamente, di feocromocitoma infraclinico, la sorveglianza funzionale serrata, nel primo anno, può fornire elementi predittivi circa la loro eventuale progressione verso i tipici quadri clinici e, quindi, orientare il trattamento (1, 7, 36, 38, 47, 52, 71, 72).

Malgrado il notevole accumulo di esperienze sugli incidentalomi surrenali, segnalate in contributi della letteratura, persistono, nei loro riguardi, incertezze diagnostiche e di gestione terapeutica, per cui i NIH suggeriscono l’opportunità di ulteriori studi prospettici intesi a meglio definirne la storia naturale allo scopo di delineare appropriate strategie di sorveglianza e trattamento chirurgico.

 

 

Bibliografia

 

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