G Chir Vol. 29 - n. 10 - pp. 407-412

Ottobre 2008

 

 

Reinterventi in chirurgia tiroidea: contributo casistico

e revisione della letteratura

 

 

D. Pironi, A. Panarese, S. Candioli, A. Manigrasso, G. La Gioia,

A.M. Romani, S. Arcieri, R. Mele, A. Filippini

 

 

Riassunto: Reinterventi in chirurgia tiroidea: contributo casistico e revisione della letteratura.

 

D. Pironi, A. Panarese, S. Candioli,

A. Manigrasso, G. La Gioia, A.M. Romani,

S. Arcieri, R. Mele, A. Filippini

 

L'obiettivo di questo studio è di valutare la percentuale di complicanze nei reinterventi per patologia tiroidea e di individuare la metodologia di prevenzione delle stesse.

Presentiamo la nostra casistica di 622 pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per patologia tiroidea dal gennaio 2000 al settembre 2007. Di questi, 76 erano reinterventi per recidiva. Gli interventi di prima istanza nei rioperati erano: enucleoresezione in 9 (12.9%), lobectomia in 43 (55.5%), lobectomia più istmectomia in 7 (9.3%), tiroidectomia subtotale in 17 (22.2%). L’esame istologico definitivo deponeva per: iperplasia nodulare in 67 casi (88.15%), carcinoma papillifero in 4 casi (5.26%), tiroidite di Hashimoto in 2 casi (2.63%), adenoma follicolare in 1 caso (1.32%) e carcinoma follicolare in 2 casi (2.63%).

Nei reinterventi si sono avute come complicanze maggiori: una (1.3%) sezione del nervo laringeo ricorrente, ricostruito con tecnica microchirurgica nello stesso atto operatorio; una (1.3%) insufficienza respiratoria acuta all’estubazione con paralisi delle corde vocali in adduzione ed integrità dei nervi ricorrenti verificata e documentata in occasione dell’immediato reintervento per il confezionamento della tracheostomia. Negli interventi di prima istanza si è avuto, invece, 1 caso (0.18%) di paralisi monolaterale di una corda vocale con dispnea lieve, stridore laringeo e disfonia. L'ipoparatiroidismo temporaneo (Ca<8mg/dl) si è avuto nel 47.3% dei pazienti sottoposti a reintervento e nel 45.2% dei pazienti sottoposti a tiroidectomia di prima istanza. Non si è avuto nessun caso di ipoparatiroidismo definitivo.

Questo studio documenta che i reinterventi in chirurgia tiroidea possono essere realizzati con minima morbilità con un’accurata tecnica operatoria.

Summary: Reoperative thyroid surgery: personal experience and review of the literature.

 

D. Pironi, A. Panarese, S. Candioli,

A. Manigrasso, G. La Gioia, A.M. Romani,

S. Arcieri, R. Mele, A. Filippini

 

The goal of this study was to evaluate the complication rate of reoperative thyroid surgery and to find out the way to minimize the morbidity associated with it.

We reviewed our experience in 622 patients, who underwent thyroid operation from January 2000 to September 2007. Among these ones, 76 were the patients who underwent reoperative thyroid surgery. Prior surgery in the 76 reoperations was: enucleoresection in 9 pts (12.9%), lobectomy in 43 pts (55.5%), lobectomy+isthmectomy in 7 pts (9.3%), subtotal thyroidectomy in 17 pts (22.2%). Histologic examination revealed: benign lesions in 67 pts (88.15%), papillary cancer in 4 pts (5.26%), follicular cancer in 2 pts (2.63%), follicular adenoma in 1 pt (1.32%) and Hashimoto thyroiditis in 2 pts (2.63%).

Complications included: section of recurrent laryngeal nerve, that was reconstructed in the same operation, and bilateral palsy of the recurrent laryngeal nerve so that was necessary to make a tracheotomy. One of the patient at the first thyroid surgery had monolateral palsy of the recurrent laryngeal nerve with dyspnoea and dysfonia. Temporary hypoparathyroidism (Ca<8mg/dl) occurred in 47.3% of the patients, who underwent reoperative thyroid surgery and in 45.2% of the patients, who underwent prior thyroid surgery.

Conclusions. This study documents that reoperative thyroid surgery can be performed with little morbidity to the patient if precise operative rules are respected.

 

Key Words: Gozzo - Recidiva - Reintervento - Tiroidectomia totale.

                   Goitre - Recurrence - Reoperative surgery - Total thyroidectomy.

 

 

Introduzione

 

I reinterventi in chirurgia tiroidea sono gravati da un rischio tecnico importante perché l’individuazione e preservazione dei nervi ricorrenti e delle ghiandole paratiroidi sono più difficili che nelle esplorazioni “di prima mano”. Ciò si traduce in tutte le casistiche in un più alto rischio di complicanze e rende le percentuali di successo strettamente dipendenti dalla esperienza dell’équipe operatoria (1-8).

Per definizione escludiamo dalla nostra trattazione sia i reinterventi immediati (ad esempio, per sanguinamento) che le totalizzazioni eseguite precocemente (due-tre settimane) al pervenire della definizione istologica di un carcinoma sfuggito all’estemporanea sul pezzo di lobectomia. Ciò perché, in questi casi, il nuovo intervento consiste soltanto in una seconda lobectomia eseguita su territorio vergine o, al massimo, nella totalizzazione di un piccolo residuo, comunque senza che vi sia ancora stato il tempo per il formarsi di tenaci aderenze.

Per recidiva di gozzo intendiamo una ripresa iperplastico-nodulare a carico del residuo di parenchima documentata con esami diagnostici (ecografia, scintigrafia, dosaggi ormonali, agobiopsia, esami ematochimici) e non controllabile con terapia medica (9, 10).

Lo scopo di questo lavoro è stato di individuare il trattamento di scelta per la patologia tiroidea sia benigna che maligna, di valutare l’incidenza di complicanze negli interventi di prima istanza rispetto ai reinterventi e di proporre gli accorgimenti tecnici da seguire per limitare le stesse.

 

 

Pazienti e metodi

 

Nel periodo compreso tra gennaio 2000 e settembre 2007 nel Dipartimento di Scienze Chirurgiche del Policlinico Umberto I, Università “La Sapienza” di Roma, nell’Unità Operativa Complessa diretta dal Prof. Angelo Filippini, sono stati sottoposti ad intervento chirurgico per patologia tiroidea 622 pazienti.

Di questi, 508 (81,6%) erano di sesso femminile e 113 (18,4%) di sesso maschile, con un’età media di 51,5 anni (range 18-80 anni). Tutti i pazienti in fase preoperatoria sono stati studiati con valutazione clinica, esami ematochimici, dosaggi ormonali (T3, T4, FT3, FT4, TSH), ecografia del collo, radiografia del torace con stretto toracico superiore ed esofagogramma, laringoscopia indiretta per la valutazione della motilità delle corde vocali, visita cardiologia con ECG. È opportuno eseguire una laringoscopia indiretta prima dell’intervento, soprattutto nel caso di recidiva di gozzo, per verificare l’integrità di entrambe le corde vocali in quanto una paralisi monolaterale può essere mascherata da un compenso della corda vocale controlaterale e la voce può apparire normale. È importante, inoltre, informare il paziente che si sottopone per una seconda volta a chirurgia tiroidea dell’esistenza di un rischio maggiore di complicanze.  

L’intervento chirurgico è stato eseguito dalla medesima équipe. Il dosaggio di calcemia e fosforemia è stato eseguito in II e III giornata  postoperatoria e, nei casi di ipocalcemia, giornalmente fino alla normalizzazione con terapia medica. Tutti i pazienti nel post-operatorio sono stati sottoposti a terapia medica con vitamina D e sali di calcio per os. Tale trattamento si è dimostrato efficace nel ridurre in assoluto la percentuale di ipocalcemici asintomatici e nell’azzerare l’incidenza di crisi tetaniche, riducendo così anche la degenza post-operatoria. 

Il follow-up è stato condotto con controlli a 1, 3, 6, mesi dall’intervento e poi annualmente, con dosaggi ormonali, esami ematochimici e controllo ecografico.

 

 

Risultati

 

Nel nostro campione 76 (12,15%) sono stati i reinterventi per recidiva: 62 erano soggetti di sesso femminile (81.1%) e 14 di sesso maschile (18.9%), con un’età media di 51.8 anni (range 26-72 anni) (Tab. 1).

L’esame istologico definitivo deponeva per: iperplasia nodulare in 67 casi (88.15%), carcinoma papillifero in 4 casi (5.26%), tiroidite di Hashimoto in 2 casi (2.63%), adenoma follicolare in 1 caso (1.32%) e carcinoma follicolare in 2 casi (2.63%) (Tab. 2).

Gli interventi di prima istanza erano stati: enucleoresezione in 9 pazienti (12.9%), lobectomia in 43 (55.5%), lobectomia ed istmectomia in 7 (9.3%), tiroidectomia subtotale in 17 (22.2%) (Tab. 3). In questo sottogruppo si sono avute come complicanze maggiori: una (1.3%) sezione del nervo laringeo ricorrente, ricostruito con tecnica microchirurgica nello stesso atto operatorio; una (1.3%) insufficienza respiratoria acuta all’estubazione con paralisi delle corde vocali in adduzione ed integrità dei nervi ricorrenti verificata e documentata in occasione dell’immediato reintervento per il confezionamento della tracheostomia.

Negli interventi di prima istanza si è avuto, invece, un caso (1.3%) di paralisi monolaterale della corda vocale destra con dispnea lieve, stridore laringeo e disfonia, risolta poi con riabilitazione foniatrica (Tab. 4).

Per quanto riguarda l’ipoparatiroidismo,  avendo  considerato  come  cut-off una calcemia inferiore a 8 mg/dl anche in un solo prelievo post-operatorio, la percentuale di insufficienze ghiandolari è stata del 47.2% nei reinterventi di totalizzazione contro il 45.2% nelle tiroidectomie totali di prima istanza. Di gran lunga inferiori sono naturalmente le percentuali di ipoparatiroidismi clinicamente manifesti, pur se temporanei. Non si è verificato alcun caso di ipoparatiroidismo definitivo nei due gruppi (Tab. 5).

 

 

Discussione

 

Quando si parla di reinterventi in chirurgia tiroidea, ad eccezione di rari casi di recidiva di carcinomi non trattati con la tiroidectomia totale d’emblée, ci si riferisce essenzialmente alla problematica del trattamento della cosiddetta “recidiva del gozzo semplice”. Infatti un approccio non ortodosso (cioè “intracapsulare”) ai due lobi tiroidei, ma anche una tiroidectomia sub-totale correttamente eseguita molti anni prima, costituiscono, insieme alla peculiare attitudine all’accrescimento volumetrico del residuo tessuto tiroideo iperplastico, le ideali premesse anatomo-chirurgiche per il formarsi di aderenze, alterazioni di vascolarizzazione e depiazzamenti sia dei nervi ricorrenti che delle ghiandole paratiroidi, vere insidie per il chirurgo.

Per recidiva di gozzo intendiamo una ripresa iperplastico-nodulare a carico del residuo di parenchima documentata con esami diagnostici (ecografia, scintigrafia, dosaggi ormonali, agobiopsia, esami ematochimici) e non controllabile con terapia medica (9, 10). La percentuale di recidiva dopo exeresi parziale della ghiandola tiroidea varia in letteratura tra il 2.2% e il 49% e ciò riflette le diverse interpretazioni del concetto di recidiva (4, 6, 10-12).

Recenti studi sostengono l’ipotesi che la recidiva sia da considerarsi come la continuazione di una malattia non adeguatamente trattata, che coinvolge sin dal principio tutta la ghiandola. Il parenchima residuo sarebbe infatti stimolato alla proliferazione, oltre che dal TSH, anche da fattori intrinseci quali l’EGF (epidermal growth factor) e l’IGF-l (insuline-like growth factor). Pertanto la terapia soppressiva post-operatoria non metterebbe al riparo dal rischio di recidiva (13, 14).

I reinterventi in chirurgia tiroidea sono gravati da un rischio tecnico importante perché l’individuazione e preservazione dei nervi ricorrenti e delle ghiandole paratiroidi sono più difficili che nelle esplorazioni di prima istanza. Ciò comporta, secondo alcuni Autori, un’incidenza maggiore di complicanze.

Thomusch et al. riportano un rischio relativo (RR) nella recidiva di gozzo rispetto agli interventi di prima istanza di 1.82 e di 1.91 per quanto riguarda rispettivamente l’incidenza di ipoparatiroidismo transitorio e definitivo e, al contrario, di 3.05 e di 3.44 per quanto riguarda la lesione temporanea e definitiva del ricorrente (6).

Jatzko et al. riportano un’incidenza nei reinterventi rispetto agli interventi di prima istanza di lesione temporanea del laringeo ricorrente del 12.5% vs 3%  e di ipoparatiroidismo del 7.5% vs 0% (25).

Chiang et al. riportano un’incidenza di lesione dei nervi ricorrenti maggiore nei reinterventi con una percentuale di paralisi temporanea e definitiva del n. ricorrente rispettivamente del 10.8% e dell’8.1% nei reinterventi a confronto con il 4% e 0.2% negli interventi di prima istanza per patologia benigna (36).

Gibellin et al. mostrano, al contrario, una percentuale più alta di complicanze temporanee nei reinterventi ma senza differenze significative per quelle definitive (7).

Secondo altri Autori, e questa è anche la nostra convinzione, i reinterventi possono essere eseguiti con minima morbilità a patto che tutti i tempi tecnici vengano realizzati con cura e da un chirurgo esperto.

 Nella nostra esperienza non abbiamo notato differenze significative di morbilità nei reinterventi con incidenza di complicanze sovrapponibile a quella degli interventi “di prima mano” grazie alla scrupolosa applicazione della tecnica chirurgica, prestando particolare cura nel riconoscimento e nella preparazione del nervo laringeo ricorrente e delle paratiroidi (1, 8, 26, 38-40). In base a tali considerazioni riteniamo che la tiroidectomia totale rappresenti il trattamento di scelta sia per la patologia benigna che maligna, riservando la lobectomia al nodulo unico sicuramente adenomatoso nel contesto di una ghiandola per il resto normale. Infatti, la tiroidectomia totale non è gravata da complicanze superiori rispetto alla tiroidectomia sub-totale, esclude l’insorgenza di recidiva di malattia e quindi i rischi legati ai reinterventi, abolisce la possibilità di insorgenza di cancro sul parenchima residuo e permette una terapia sostitutiva più agevole di quella TSH-soppressiva (6, 15-23).

Le difficoltà tecniche dei reinterventi sono strettamente legate alla quantità di tessuto ghiandolare residuo dal primo intervento (8). In caso di precedente enucleoresezione o di lobectomia, l’intervento di totalizzazione non ha particolari difficoltà per il riconoscimento e la preparazione del nervo ricorrente, e la conservazione delle paratiroidi, in quanto si tratta di lavorare in una zona di campo operatorio vergine, inesplorato dal precedente intervento (Figg. 1 A-E).

Diverso è il caso di recidive nodulari su residui piccoli di una precedente tiroidectomia sub-totale o “quasi totale”, spesso bilaterale. Nei casi di difficoltà nel reperimento del nervo laringeo ricorrente, è consigliabile ricercarlo in basso, all’emergenza dal mediastino antero-superiore, cioè al di fuori del campo operatorio già trattato, sede di aderenze cicatriziali e, di là, risalire fino al suo ingresso in laringe (24-26).

Anche l’integrità delle paratiroidi è a rischio nei reinterventi, vista la loro più tenace aderenza cicatriziale al parenchima tiroideo, che le espone ad un maggior traumatismo durante le manovre di riconoscimento e conservazione.

 

 

Conclusioni

 

Nella chirurgia delle recidive la tecnica da usare è la medesima dell’intervento primitivo, rispettando accuratamente tutti i tempi tecnici: isolamento e sezione dei poli vascolari, preparazione dell’asse carotideo, ricerca, riconoscimento e preparazione del nervo ricorrente, riconoscimento e conservazione delle paratiroidi superiori e inferiori. Si tratta in definitiva di eseguire un intervento chirurgico simile per tempi tecnici ed accuratezza alla tiroidectomia totale “di prima mano”.

 

 

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