G Chir Vol. 28 - n. 4 - pp. 135-138

Aprile 2007

 

 

Doppia invaginazione ileo-ileale e

ileo-ciecocolica da lipoma sottomucoso del tenue: case report

 

A. Costanzo, g. Patrizi, g. Cancrini, l. Fiengo, f. Toni, f. Solai,

S. Arcieri, r. Giordano , P. SEDANI, J. CARBONE

 

 

Riassunto: Doppia invaginazione ileo-ileale e

ileo-ciecocolica da lipoma sottomucoso del tenue: case report.

 

A. Costanzo, G. Patrizi, G. Cancrini, L. Fiengo, F. Toni, F. Solai, S. Arcieri, R. Giordano

 

L’invaginazione intestinale nell’adulto è una patologia rara e rappresenta approssimativamente il 5-16% di tutte le invaginazioni.

Descriviamo il caso di una doppia invaginazione ileo-ileale e ileociecocolica secondaria ad un lipoma sottomucoso del tenue in un paziente di 54 anni. La sintomatologia da occlusione intestinale ha comportato un iter diagnostico-strumentale comprendente la radiografia diretta dell’addome, l’ecografia e la TC multislice, che hanno indirizzato verso una diagnosi presuntiva pre-operatoria di invaginazione intestinale. La diagnosi di doppia invaginazione è stata confermata all’atto chirurgico che è consistito in una emicolectomia destra allargata sull’ileo. L’apertura del pezzo operatorio ha permesso di evidenziare sulla testa dell’invaginato una formazione polipoide il cui esame istologico definitivo ha deposto per lipoma sottomucoso.

Prendendo spunto dal caso clinico, gli Autori procedono ad una review della letteratura dell’invaginazione intestinale nell’adulto.

Summary: Double ileo-ileal and ileo-cecocolic intussusception due to submucous lipoma: case report.

 

 

A. Costanzo, G. Patrizi, G. Cancrini, L. Fiengo, F. Toni, F. Solai, S. Arcieri, R. Giordano

 

Intestinal intussusception is a rare pathology in adults and counts for approximately 5-16% of all invaginations, according to literature.

We report  the case of a 54 years-old male affected by a double ileo-ileal and ileocecocolic invagination secondary to a submucosal inestinal lipoma. Because of a bowel obstruction symptomathology, the diagnosis was based on abdomen X-rays, abdominal ultrasound and multislice CT scan that showed a probable pre-operative diagnosis of intestinal intussusception. The diagnosis of double invagination was confirmed intraoperatively and was therefore performed a right colectomy extended to a long tract of ileum. Opening the specimen demonstrated the evidence of a submucosal lipoma on the head of the intussusceptum.

After the description of this case, we proceed with review of the literature of adult intestinal invagination.

 

 

 

Key Words: Invaginazione intestinale - Lipoma sottomucoso intestinale - Adulto.

        Intestinal invagination - Intestinal submucosal lipoma - Adult.

 

 

Premessa

 

L’invaginazione intestinale rappresenta una rara causa di occlusione intestinale nell’adulto in confronto alla relativa frequenza in età pediatrica. Ha un’incidenza approssimativa di circa l’1% delle occlusioni intestinali e di circa il 5-16% di tutte le invaginazioni. In circa il 90% dei casi si ritrova una causa organica dell’invaginazione (1), per lo più rappresentata da tumori benigni o maligni. Tra i tumori benigni ricordiamo il leiomioma, l’adenoma, il lipoma, l’amartoma a cellule di Brunner, l’emangioma, l’adenomioma, il neurofibroma e i tumori desmoidi; tra le lesioni maligne i linfomi, i rari casi di adenocarcinoma dell’intestino tenue, l’adenocarcinoma del colon, responsabile di invaginazioni colo-coliche, e rarissime neoplasie maligne metastatiche a localizzazione intestinale (ad esempio, melanoma) (2-5). È stata anche riportata come causa di invaginazione la presenza di un diverticolo di Meckel invertito (6). Nell’adulto le sedi più frequenti di invaginazione sono il segmento ileo-ciecale, l’ileo e il colon come localizzazione esclusiva.

Di seguito riportiamo la descrizione di un caso giunto alla nostra osservazione per la comparsa di dolori addominali. 

 

 

Caso clinico

 

Giunge alla nostra osservazione un paziente maschio di 54 anni con riferito dolore addominale diffuso a tutti i quadranti e senso di precoce sazietà da circa dieci giorni, con nausea, vomito alimentare e alvo chiuso a feci e gas da circa due giorni.

Il paziente non presenta storia di pregressi interventi chirurgici addominali. All’esame obiettivo è sofferente, con addome disteso, non trattabile, con contrattura muscolare di difesa prevalentemente nei quadranti di destra dove si palpa una formazione di circa 15 cm di diametro; coesistono ipertimpanismo, assenza di peristalsi intestinale e rumori di guazzamento. All’esplorazione rettale l’ampolla risulta vuota.  Al posizionamento di sondino naso-gastrico segue la fuoriuscita di una discreta quantità di materiale bilio-enterico. Gli esami ematochimici evidenziano una leucocitosi neutrofila relativa (13.000 globuli bianchi).

Il paziente viene sottoposto a radiografia diretta dell’addome che dimostra livelli idroaerei del piccolo intestino senza evidenza di aria libera in addome. L’ecografia evidenzia abbondante versamento, libero intraddominale, anse del tenue distese ed un marcato ispessimento mesenteriale in fossa iliaca destra. Una TC multislice dell’addome orienta verso la diagnosi di invaginazione ileo-colica con dilatazione delle anse a monte, suggerendo la possibilità di una complicazione da diverticolo di Meckel (Figg. 1 e 2).

Dopo una opportuna terapia infusionale, abbiamo sottoposto il paziente a laparotomia d’urgenza lo stesso giorno del ricovero con diagnosi di occlusione intestinale da sospetta invaginazione ileo-colica. All’apertura della cavità addominale si rilevava la presenza di una discreta quantità di versamento sieroso; esisteva una marcata distensione delle anse del piccolo intestino a monte di una doppia invaginazione ileo-ileale e ileo-ciecocolica. Dopo un tentativo di disinvaginazione manuale, si optava per una resezione ileo-trasversaria asportando circa 20 cm di ileo prossimale all’invaginazione e il colon destro, risparmiando i vasi colici medi e facendo una ileo-trasversostomia latero-laterale con GIA 80.

All’apertura del pezzo operatorio si dimostravano a livello della doppia invaginazione un infarcimento emorragico della parete, sangue coagulato all’interno del lume intestinale e una formazione sessile dell’ileo del diametro di circa 2 cm in corrispondenza della testa dell’invaginato (Figg. 3 e 4).

Il decorso post-operatorio è stato regolare con dimissione del paziente in X giornata. L’esame istologico definitivo della formazione polipoide dimostrava un lipoma sottomucoso delle dimensioni di 2 cm.

 

 

Discussione

 

L’invaginazione intestinale è stata descritta per la prima volta nel 1674 da Barbette (7). John Hunter, nel 1789, la denominò “intussusception” presentandone tre casi. Hutchinson pubblicò il primo trattamento chirurgico con esito positivo nel 1871 (8).

L’invaginazione in età pediatrica è generalmente idiopatica; al contrario, nell’adulto, nel 90% circa dei casi esiste una causa organica (9-11). Le localizzazioni dell’invaginazione sono rappresentate dai punti di unione di segmenti intestinali mobili con segmenti fissi come la regione ileo-ciecale, sede più frequente. I segmenti fissi possono essere ‘acquisiti’ a causa di aderenze. La maggior parte delle invaginazioni si producono a carico dell’intestino tenue e sono causate più frequentemente da lesioni benigne. L’invaginazione idiopatica, variabile tra l’8 e il 20% dei casi, interessa con maggior frequenza il solo intestino tenue. Le lesioni maligne dell’intestino tenue (primarie o metastatiche) sono responsabili di invaginazione nel 6-30% dei casi (12-15). La doppia invaginazione rappresenta una variante rara con sporadiche segnalazioni in letteratura (16).

Mentre il quadro clinico nel bambino è ben conosciuto in relazione alla sua frequenza, nell’adulto l’invaginazione intestinale può manifestarsi con quadri clinici aspecifici. Nella serie di Bogos il 75% dei pazienti presentava sintomi ostruttivi, il 5% con addome acuto (1). All’esame obiettivo era possibile palpare una tumefazione addominale in circa un terzo dei casi (1). La diagnosi preoperatoria di invaginazione intestinale è difficile nell’adulto. Spesso il paziente è operato con diagnosi generica di occlusione intestinale e la diagnosi di invaginazione è un reperto intraoperatorio. Nel caso da noi trattato, il quadro clinico era quello di un’occlusione intestinale con reperto palpatorio di tumefazione addominale e segni di peritonite. La TC multislice ci ha indirizzato verso la diagnosi preoperatoria di invaginazione ileo-colica. La doppia invaginazione è stato un reperto intraoperatorio.

La diagnostica strumentale in questi casi si avvale della radiologia tradizionale con o senza mezzo di contrasto, dell’ecografia e della TC (17-19). Segni caratteristici di invaginazione sono rappresentati in radiologia tradizionale dalla presenza di un’immagine gassosa a semiluna sull’estremo dell’invaginato, da dilatazione a monte delle anse ed eventualmente dall’evidenza di un transito del contrasto filiforme per stenosi nella sede dell’invaginazione. L’ecografia può in rare circostanze essere di aiuto evidenziando, come nel nostro caso, un ispessimento mesenteriale in regione iliaca destra. L’esame di riferimento è attualmente la TC che permette il più delle volte di rappresentare l’invaginazione in modo fedele, ricostruendo sia in sezioni trasversali che longitudinali i vari strati parietali intestinali dell’invaginato. Spesso è possibile evidenziare la lesione causa dell’invaginazione. Nel nostro caso soltanto con un’attenta analisi a posteriori delle immagini TC è stato possibile individuare la lesione polipoide localizzata sulla testa dell’invaginato (Figg. 1 e 2).

L’intervento chirurgico è sempre indicato nel trattamento delle invaginazioni dell’adulto anche in relazione alla quasi costante presenza di una lesione tumorale. La riduzione dell’invaginazione, quando possibile, permette l’enterotomia e l’asportazione della lesione. In caso di lesione maligna è necessario eseguire exeresi regolate. Nella maggior parte dei casi si procede direttamente all’exeresi nell’impossibilità di riduzione e in presenza di segni di marcata sofferenza parietale dell’intestino. La ricostruzione della continuità digestiva, soprattutto nelle localizzazioni ileo-ciecali, è sempre possibile senza la necessità di confezionare stomie di protezione (20-24).

Nel nostro caso il reperto di doppia invaginazione con segni di notevole sofferenza parietale ci ha indotti ad eseguire d’emblée una resezione ileo-colica allargata prossimalmente all’ileo per circa 20 cm dal livello in cui aveva inizio l’invaginazione. Sono stati risparmiati i vasi colici medi, ristabilendo la continuità intestinale con anastomosi latero-laterale meccanica: è stata, cioè, eseguita una emicolectomia destra tipica allargata sull’ileo.

 

 

Conclusioni

 

Seppur rara nell’adulto, l’invaginazione intestinale deve essere considerata nella diagnosi differenziale delle occlusioni intestinali soprattutto in presenza di una tumefazione palpabile in regione iliaca destra. La diagnostica per immagini, e in particolar modo la TC multislice, può permettere una corretta diagnosi preoperatoria.

L’intervento chirurgico è sempre indicato in considerazione della presenza quasi costante di neoformazioni intestinali causa dell’invaginazione.

 

 

Bibliografia

 

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