G Chir Vol. 27 - n. 6/7 - pp. 245-250

Giugno-Luglio 2006

 

 

La chirurgia mininvasiva nel cancro dell’esofago

 

F. Bresadola, G. Terrosu, V. Bresadola

 

 

Introduzione

 

La chirurgia esofagea  per cancro rimane uno degli ambiti chirurgici più controversi riguardo l’approccio da seguire per ottenere la migliore radicalità oncologica, la più bassa morbilità e mortalità (1, 2). I due interventi più frequentemente utilizzati, nella chirurgia open, sono l’esofagectomia secondo Ivor Lewis e l’esofagectomia transiatale (3, 4). La diffusione di questi interventi ad alto rischio in ospedali con un ridotto numero di esofagectomie/anno, dove l’outcome del paziente è spesso peggiore, rende ancora più complessa una standardizzazione di queste procedure (5, 6). In questo contesto, l’esofagectomia laparoscopica e/o toracoscopica, a differenza di altre procedure mininvasive, stenta ad affermarsi. In letteratura sono ancora pochi i contributi significativi che supportano i benefici dell’approccio mininvasivo al trattamento del cancro dell’esofago rispetto alla chirurgia tradizionale: radicalità oncologica, morbilità, mortalità, qualità della vita e costi della procedura sono alcuni dei topics in discussione.

Il presupposto di sostituire la laparoscopia alla laparotomia e la toracoscopia alla toracotomia è quello di ridurre la morbilità correlata all’incisione chirurgica, mantenendo inalterati i principi dell’intervento chirurgico tradizionale con tecnica open.

 

 

Evoluzione dell’approccio mininvasivo al cancro dell’esofago

 

La possibilità di eseguire l’esofagectomia mediante un approccio mininvasivo toracoscopico, associato ad una laparotomia, è stata descritta inizialmente da McAnema nel 1994 (7). Negli anni successivi viene però dimostrato come l’utilizzo della toracoscopia rispetto alla toracotomia non apporti un significativo miglioramento sull’outcome del paziente rispetto alla tecnica classica, portando all’abbandono della toracoscopia come unico tempo mininvasivo (8, 9). De Paula è stato il primo autore che nel 1995 ha presentato una serie di 12 pazienti sottoposti ad esofagectomia transiatale per via laparoscopica per patologia maligna e benigna (10). Successivamente nel 1998 Luketich descrive l’utilizzo combinato della laparoscopia e della toracoscopia (11). Solamente tra il 2003 e l’inizio del 2004, Luketich, Nguyen e Bonavina pubblicano le prime tre casistiche significative (222, 46 e 43 pazienti, rispettivamente) riferite a pazienti sottoposti ad esofagectomia per cancro utilizzando la via laparoscopica associata o meno a quella toracoscopica (12-14). Nei pochi lavori pubblicati, gli interventi con tecnica mininvasiva più frequentemente descritti sono: l’esofagectomia transiatale e l’approccio transtoracico toracoscopico (o toracotomico) associato alla gastroplastica laparoscopica con anastomosi cervicale. L’esecuzione dell’esofagectomia secondo Ivor Lewis mediante metodica mininvasiva è riportata sporadicamente (15-17).

La nostra esperienza si riferisce a 22 pazienti sottoposti a chirurgia resettiva dell’esofago per cancro utilizzando in 9 casi l’approccio laparoscopico transiatale, mentre nei restanti quello combinato toracotomico/laparoscopico con anastomosi cervicale (Tab.1). 

 

 

Indicazioni e risultati

 

Le indicazioni al tipo di procedura mininvasiva da preferire nel trattamento del cancro dell’esofago sono le stesse utilizzate nella chirurgia tradizionale. L’esofagectomia transiatale laparoscopica trova indicazione nei pazienti che necessitano di una esofagectomia totale; in particolare in caso di neoplasie del terzo inferiore o medio e in soggetti con comorbilità cardiorespiratoria rilevante. L’approccio combinato toracoscopico-laparoscopico con anastomosi cervicale ha il vantaggio, rispetto al precedente, di permettere una mobilizzazione di tutto l’esofago toracico e di eseguire una linfectomia più ampia del comparto mediastinico sotto visione diretta. La variante in cui alla gastrolisi laparoscopica viene associata la toracotomia destra, perseguita da noi e descritta da Bonavina e Jagot (14, 18), si basa sul convincimento che la toracoscopia, necessitando comunque dell’esclusione del polmone omolaterale, non riduce l’insulto diretto sul parenchima polmonare. Bonavina propone inoltre l’utilizzo del video-mediastinoscopio da associare all’approccio laparoscopico transiatale al fine di facilitare ulteriormente la dissezione esofagea a livello del mediastino ed in particolare di quello superiore (19). A differenza della chirurgia tradizionale l’esofagectomia secondo Ivor Lewis, laparoscopica-toracoscopica, è una scelta raramente riportata in letteratura trovando indicazione nelle neoplasie coinvolgenti il cardias dove è necessaria la resezione prossimale dello stomaco. Il ridotto numero di casi è inoltre verosimilmente correlato con la complessità di eseguire l’anastomosi intratoracica per via toracoscopica.

Alcuni autori riportano infine la possibilità di un approccio laparoscopico transiatale hand-assisted affermando che tale metodica facilita la blunt dissection del mediastino e un migliore confezionamento del tubulo gastrico (20, 21). 

Le esperienze riportate in letteratura evidenziano, fondamentalmente, la fattibilità dell’esofagectomia mediante l’utilizzo delle tecniche mininvasive in un regime di sicurezza sovrapponibile a quello della tecnica tradizionale, quando eseguita da chirurghi esperti di chirurgia esofagea e mininvasiva. Questo aspetto, d’altra parte,  era già stato evidenziato nella prima pubblicazione di  De Paula che inoltre riportava una migliore definizione del comparto mediastinico e della sua dissezione per via laparoscopica rispetto a quella transiatale tradizionale con una potenziale riduzione delle lesioni della trachea, dei grandi vasi e del nervo ricorrente. In particolare nell’approccio laparoscopico transiatale la linfectomia mediastinica risulta essere facilitata e più efficace rispetto a quella tradizionale. 

Attualmente, controindicazione assoluta alla laparoscopia è l’impossibilità di utilizzare lo stomaco come organo da trasporre dopo l’esofagectomia: non esistono infatti report che descrivono il tempo ricotruttivo mininvasivo mediante utilizzo del colon o del digiuno. Controindicazioni relative, anche perché cause frequenti di conversione, possono essere considerate la presenza di large bulky tumor o di linfoadenomegalie addominali difficilmente asportabili.

Accanto alla certezza dell’applicabilità delle tecniche mininvasive all’esofagectomia si può anche affermare che i tempi operatori sono fondamentalmente sovrapponibili a quelli necessari ad eseguire le analoghe procedure con metodiche open.

Meno chiari risultano essere attualmente i vantaggi che l’approccio mininvasivo ha rispetto alla tecnica open. In effetti in letteratura non si evidenziano sostanziali differenze tra i due approcci (mininvasivo vs open) rispetto  a numero di complicanze e alla mortalità correlate all’intervento, come emerge dall’unico studio comparativo esistente tra approccio mininvasivo e tradizionale (Tab.2) (22). Vantaggi si avrebbero per la possibilità di eseguire una stadiazione chirurgica mininvasiva e nell’intraoperatorio per la riduzione delle perdite ematiche e conseguente riduzione del numero di trasfusioni di sangue (23, 24). Migliore, inoltre, sembrerebbe essere il decorso postoperatorio inteso come  riduzione delle giornate di degenza in terapia intensiva, e ridotta ospedalizzazione, probabilmente correlabile al ridotto trauma chirurgico  associato a minore dolore e complicanze respiratorie (25). In un nostro studio, nel quale abbiamo comparato 14 pazienti sottoposti ad esofagectomia con approccio laparoscopico versus 14 sottoposti allo stesso intervento con tecnica tradizionale, sempre per neoplasia esofagea, concludiamo affermando che la procedura mininvasiva è sovrapponibile a quella open non apportando però sostanziali benefici se non una riduzione dell’ospedalizzazione (Tab.3) (26).

In letteratura la validità oncologica dell’applicazione della tecnica mininvasiva nell’esofagectomia  non è definita, non essendoci nessuno studio randomizzato. Due sono le informazioni che ricorrono: a) l’utilizzo della laparoscopia nell’approccio transiatale permette una migliore dissezione mediastinica linfonodale; b) il numero di linfonodi totali asportati è comparabile con quello della tecnica open. Nei nostri casi questo è confermato e, anzi, l’utilizzo della laparoscopia ha permesso una asportazione di un numero medio di linfonodi maggiore rispetto al gruppo tradizionale. Questo probabilmente è dovuto ad un numero maggiore di linfonodi asportati a livello mediastinico nell’approccio transiatale  laparoscopico che permette una dissezione del tessuto linfatico periesofageo più accurata rispetto a quello convenzionale.

Avital nel 2005, presentando la propria esperienza e una review sulla sopravvivenza  di pazienti sottoposti ad esofagectomia mininvasiva, afferma che i risultati a lungo termine sembrano essere simili a quelli della chirurgia open: la media dei follow up presentati andava da 13 a 40 mesi (Tab.4) (27). A differenza di altri autori, Del Genio, in un editoriale del 2005 su questa stessa Rivista, propone l’approccio laparoscopico transiatale ai soli pazienti da sottoporre ad esofagectomia palliativa per carcinoma localmente avanzato sottoposti a terapia neoadiuvante, in attesa di un inquadramento più chiaro delle problematiche oncologiche correlate in generale con la tecnica laparoscopica. Fino ad ora non sono stati segnalati casi di diffusione neoplastica a livello delle vie di accesso mininvasivo correlabili alla metodica laparoscopica o toracoscopica (28).

Alcuni Autori hanno cercato di quantificare gli eventuali benefici sullo stato di salute globale dell’approccio mininvasivo, a nostro avviso specialmente nel primo post-operatorio. Luketich afferma che la qualità della vita di questi pazienti risulta essere simile ai valori della fase preoperatoria e alla popolazione normale (media follow up 18 mesi) (12). Leibman rileva un peggioramento nei primi mesi dopo l’intervento per poi registrare un ritorno ai valori preoperatori indagati mediante il questionario dell’EORTIC: l’Autore conclude che la qualità della vita di questi pazienti non è diversa da quelli operati con tecnica tradizionale anche perché verosimilmente essa è inficiata dagli aspetti funzionali correlati all’esofagectomia con gastroplastica e non dalla tecnica utilizzata (29).

 

 

Tecnica chirurgica

 

Esofagectomia transiatale e tubulizzazione gastrica per via laparoscopica

 

Il paziente è posto in posizione supina a gambe divaricate, l’arto superiore destro è aperto quello sinistro è chiuso, il letto è in anti-Trendelenburg (durante le prime fasi dell’intervento). L’emitorace destro è sollevato di 30° gradi per una eventuale toracotomia d’emergenza. Il capo è iperesteso e ruotato verso destra. L’operatore è posto tra le gambe del paziente.

I trocar operativi sono posizionati: sulla linea mediana, 5 cm al di sopra dell’ombelico (12 mm), sottoxifoideo (5 mm), fianco destro sulla linea emiclaveare (12 mm), fianco sinistro sulla linea emiclaveare (12 mm), paraombelicale sinistro (5 mm).

I principali tempi dell’intervento sono così schematizzati: ampia kocherizzazione del duodeno; apertura del ligamento gastro-colico dall’origine della gastroepiploica destra fino ai vasi gastrici brevi, isolamento della vena e dell’arteria gastrica sinistra che vengono chiuse con clips o con bisturi a radiofrequenza e sezionate; linfoadenectomia del tripode e del cardias.

Tubulizzazione gastrica lungo la grande curvatura utilizzando EndoGIA® (Tyco) da 45 mm; l’apice del tubulo viene suturato ad una estremità di una fettuccia di cotone e l’altra estremità viene suturata all’esofago distale. Apertura della membrana frenoesofagea ed accesso al mediastino; dissezione dell’esofago dal piano aortico e dal pericardio fino alla carena.

A questo punto, o in contemporanea, si esegue una cervicotomia sinistra lungo il margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo e si isola l’esofago: la trazione su di esso facilita la dissezione per via smussa del terzo superiore toracico fino ad incontrare gli strumenti inseriti per via laparoscopica. Si esegue la esofagectomia con estrazione dalla cervicotomia sinistra; la successiva trazione della fettuccia consente la trasposizione del tubulo nel mediastino: la diretta visione laparoscopica vigila sul corretto posizionamento.

Si procede alla anastomosi esofago-gastrica termino-terminale con sutura manuale monostrato. Infine si isola la terza ansa digiunale che viene utilizzata per l’introduzione di una enterosonda.

 

Esofagectomia transtoracica destra e tubulizzazione gastrica per via laparoscopica

 

Il primo tempo consiste nella toracotomia destra al 5° spazio intercostale con paziente in decubito laterale sinistro. Dopo legatura e sezione della vena azygos a livello dell’arco, si procede all’isolamento dell’esofago dalla trachea e dagli altri organi mediastinici. In basso la dissezione viene spinta fino allo iato senza l’apertura della membrana freno-esofagea, in alto fino allo stretto toracico superiore. Si posizionano i drenaggi toracici e si chiude la toracotomia.

A questo punto il paziente viene messo in posizione supina, a gambe divaricate, e si procede al tempo laparoscopico e cervicale come descritto in precedenza.

 

 

Problematiche aperte

 

L’introduzione di una nuova metodica in chirurgia - una volta provate la sua fattibilità e la sua equipollenza con quelle già in uso - dovrebbe a nostro avviso essere testata rispetto ad eventuali vantaggi  per il paziente e tecnici. Attualmente, come detto, l’applicazione delle metodiche mininvasive nel trattamento del cancro dell’esofago si è dimostrata fattibile e sicura al pari della chirurgia tradizionale. Gli investigatori hanno, nelle loro pubblicazioni, riportato dati riferiti ad ambiti importanti ma non definitivi per poter affermare che l’esofagectomia mininvasiva sia il gold standard nel trattamento del cancro dell’esofago. La riduzione delle perdite ematiche, la durata della degenza in terapia intensiva o totale, per esempio, sono parametri di valutazione importanti ma condizionabili da fattori che vanno oltre la tecnica chirurgica utilizzata.

I quesiti a cui dobbiamo ancora dare una risposta certa si riferiscono al fatto se la chirurgia mininvasiva migliora la sopravvivenza rispetto alla chirurgia tradizionale, se riduce la morbilità e mortalità perioperatoria, se i costi istituzionali vengono ridotti e, infine, se è indicata in qualsiasi paziente con neoplasia esofagea. Questi aspetti in realtà erano già stati evidenziati nel 2003 al Congresso dell’American Surgical Association da Sugarbaker durante la discussione sulla relazione di Luketich sull’esofagectomia mininvasiva senza avere ad oggi ottenute risposte correlabili ad evidenze scientifiche significative. L’avvio di trial clinici multicentrici, concentrati in pochi centri ad alto volume di chirurgia esofagea e con esperienza di chirurgia laparoscopica avanzata, è auspicabile per avere raccomandazioni significative, come sottolineato nelle conclusioni di tutte le pubblicazioni sull’argomento. Attualmente l’unico studio multicentrico in corso è condotto negli Stati Uniti con denominazione ECOG 2002, di cui però non si hanno ancora risultati pubblicati.

 

 

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