G Chir Vol. 26 - n. 10 - pp. 384-386

Ottobre  2005

 

 

 

 

Ernia inguinale sinistra strozzata con necrosi d’ansa

e di diverticolo di Meckel

 

M. MONGARDINI, P. MERLINO1, F. SCHILLACI1, A. COLA, S. BLASI, G. FANELLO1,

F. BENEDETTI, A. MATURO2, G. PAPPALARDO1

 

 

 

 

Riassunto: Ernia inguinale sinistra strozzata con necrosi d’ansa e di diverticolo di Meckel.

 

M.  Mongardini, P. Merlino, F. Schillaci, A. Cola, S. Blasi, G. Fanello, F. Benedetti,  A. Maturo,

G. Pappalardo

 

Riportiamo il caso di una donna di 57 anni giunta alla nostra osservazione per la persistenza da alcuni giorni di dolori addominali e di una formazione inguino-addominale sinistra non riducibile.

La paziente è stata sottoposta ad intervento chirurgico d'urgenza con diagnosi di ernia inguinale strozzata. All'apertura del canale inguinale si evidenziava un'ansa intestinale erniata, con divertidolo di Meckel in  grave sofferenza ischemica. Si decideva per una laparotomia mediana e si resecava un tratto di circa 20 cm di tenue con il Meckel anch'esso necrotico.

Il decorso postoperatorio è stato regolare.

Non sembra esservi in letteratura analoga segnalazione, in paziente di sesso femminile, di ernia inguinale sinistra con strozzamento dell'ansa intestinale in cui è inserito un diverticolo di Meckel.

Summary: Gangrene of Meckel’s diverticulum in strangulated left inguinal hernia.

 

M.  Mongardini, P. Merlino, F. Schillaci, A. Cola, S. Blasi, G. Fanello, F. Benedetti,  A. Maturo,

G. Pappalardo

 

We report a case of a 57-years-old woman admitted for abdominal pain and a not reducible mass in left inguino-abdominal region.

With a diagnosis of strangulated inguinal hernia, the patient underwent to urgent surgery. The surgical exploration showed a gangrenous intestinal loop with a Meckel's necrotic diverticulum. A small bowel resection (20 cm) was performed.

The post-operative course was uneventful.

This seems the first case reported in the literature of woman with a Meckel's diverticulum involved in a strangulated left inguinal hernia.

 

 

 

Introduzione

 

L'erniazione addominale del solo diverticolo di Meckel costituisce la rara ernia di Littré, che può essere difficile da diagnosticare per la frequente assenza di sintomi ostruttivi; lo strangolamento del diverticolo erniato può infatti manifestarsi come complicanza ascessuale o fistolosa.

Molto più rara è la presenza di un diverticolo di Meckel nell'ansa intestinale erniata attraverso il canale inguinale (ernia entero-diverticolare). In questo caso è molto più frequente la comparsa di occlusione intestinale meccanica, come si è verificato nella paziente giunta recentemente alla nostra osservazione e di cui riportiamo il caso, ritenendolo eccezionale per la localizzazione sinistra dell'ernia inguinale entero-diverticolare.

 

 

Caso clinico

 

P. L., donna, 57 anni, si rivolgeva al Pronto Soccorso per la comparsa di dolori addominali e di una formazione inguino-addominale sinistra. La paziente faceva risalire l'inizio della sintomatologia a cinque giorni prima, con dolore localizzato nella stessa regione e febbre. L'alvo restava aperto ai gas e alle feci. Era presente leucocitosi neutrofila (GB 16.0 K/mL, con 75.2% di neutrofili).

All' esame obiettivo la formazione inguino-addominale sinistra, grossolanamente ovalare, disposta obliquamente dall'alto in basso in senso latero-mediale, con diametro massimo di circa 10 cm, era di consistenza duro-elastica, dolente e dolorabile alla palpazione, con borborigmi, non riducibile. La peristalsi era accentuata, il segno di Blumberg negativo.

L'esame radiografico diretto dell'addome non evidenziava la presenza di livelli idro-aerei, né di aria libera sottodiaframmatica. Il controllo ecografico documentava la presenza di un'ansa intestinale erniata, con minima falda di versamento prefasciale.

La paziente veniva pertanto sottoposta ad intervento chirurgico d'urgenza. All'incisione obliqua inguino-addominale, sottocute e aponeurosi del muscolo grande obliquo apparivano in colliquazione, con raccolte multiple purulente maleodoranti. L'apertura del canale inguinale evidenziava un'ansa intestinale in grave sofferenza ischemica, con edema del meso (Fig.1). Si rendeva necessaria la laparotomia mediana ombelico-pubica e all'apertura del peritoneo, sede di flogosi consensuale, veniva identificata l'ansa necrotica nella quale era presente un diverticolo di Meckel lungo circa 15 cm, a larga base di impianto, anch'esso in necrosi (Fig.2). Si procedeva a resezione di 20 cm di intestino tenue (Fig.3), ricostituendo la continuità digestiva con anastomosi latero-laterale meccanica (GIA 60) (Fig.4). Chiusura con drenaggi.

La paziente, dopo un regolare decorso post-operatorio, veniva dimessa in buone condizioni generali in XI giornata. Non si sono verificate complicanze successivamente alla dimissione.

 

 

Discussione

 

Il diverticolo di Meckel è considerato la più frequente anomalia congenita gastrointestinale, presente in circa il 2% della popolazione, con un'incidenza chirurgica ed autoptica oscillante fra lo 0.3 ed il 4% (1, 2).

Il diverticolo di Meckel può essere reperto occasionale di un esame radiologico o di un intervento chirurgico per altra indicazione, oppure di esame autoptico. Si  manifesta, in modo aspecifico, solo quando si complica. Possibili complicanze, più frequenti nella prima infanzia e nel sesso maschile, sono la diverticolite, il sanguinamento da ectopia gastrica o pancreatica che ne favorisce anche la perforazione, lo strangolamento erniario (ernia di Littrè strozzata), più raramente l'occlusione intestinale o l'insorgenza nel diverticolo di processi neoplastici (3, 4).

Il diverticolo di Meckel può abitare un sacco erniario da solo (ernia di Littrè) o, molto più raramente, con l'ansa ileale sulla quale è inserito (ernia entero-diverticolare). È estremamente difficile la diagnosi preoperatoria di ernia di Littrè  in quanto l'eventuale sintomatologia è di regola quella di un'ernia esterna “parzialmente strozzata”, con dolore ma senza ostacolo alla canalizzazione intestinale. L'ileo meccanico da strangolamento è ovviamente più frequente nell'ernia entero-diverticolare, come è avvenuto nel nostro caso. Eccezionalmente l'occlusione può essere determinata da enteroliti formatisi all' interno del lume del diverticolo e quindi 'espulsi' nel lume ileale (5).

L'aspecificità del quadro clinico (vaghi dolori addominali, emorragia digestiva acuta o “cronica” con anemia “inspiegabile”, addome acuto) rende dunque di fatto impossibile la diagnosi preoperatoria delle ernie del diverticolo di Meckel (4, 6-8), anche perché non significativo in tal senso è l'apporto diagnostico dell'imaging, che evidenzierebbe un diverticolo “complicato” soltanto nel 10% circa dei casi (9-11). D'altra parte la gravità del quadro clinico impone in questi casi l'intervento chirurgico urgente, rendendo ovviamente del tutto inopportuno qualsiasi 'ritardo' finalizzato ad una migliore definizione diagnostica.

Molti autori invece ritengono non giustificata la resezione di un diverticolo asintomatico, ovvero evidenziato occasionalmente in corso di intervento chirurgico realizzato per diversa indicazione (2), ma altri, al contrario, la raccomandano, insistendo per una ricerca sistematica dell'anomalia in corso di ogni intervento chirurgico addominale (8). La resezione “di principio” troverebbe il suo fondamento razionale nella prevenzione delle descritte complicanze.

Una recente analisi retrospettiva di un’ampia casistica “storica” (12) stima tuttavia una morbidità del 3.5% ed una mortalità dello 0.2% per resezione “incidentale” di un diverticolo di Meckel asintomatico, percentuali invero non del tutto trascurabili e che aumentano di un solo punto e mezzo per resezione di diverticolo sintomatico.

L’ernia inguinale entero-diverticolare è rara a destra e appare del tutto eccezionale a sinistra, in particolare nel sesso femminile. Non abbiamo trovato in letteratura un caso analogo al nostro, la cui unicità ci ha quindi convinto dell'opportunità della segnalazione.

 

 

Bibliografia

 

1.         Cirillo F, Troiano L, Mortini B, Agarossi M, Ribaldi O. Ernia inguinale  con diverticolo di Meckel strozzato (ernia del Littrè ). Min Chir 1991; 46: 627-30.

2.         Le Neel JC, Heloury Y, Leborgne J, Horeau JM, Malvy P. Le diverticule de Meckel. Faut-il le rechercher? Faut-il l'enlever? A propos de 116 observations. J Chir 1983; 120(4) : 233-7.

3.         Khan AN, Chandramohan M. Meckel diverticulum. Disponibile all’indirizzo: www.emedicine.it Ultimo accesso 5 marzo 2005.

4.         Mackey WC, Dineen P. Fifty years experience with Meckel's diverticulum. Surg Gynecol  Obstet 1983; 156: 56-64.

5.         Van Es HW, Sybrandy R. Diagnosis please. Case 19: enteroliths in a Meckel diverticulum.  Radiology 2000; 214(2): 524-6.

6.         Sanders LE. Laparoscopic treatment of Meckel's diverticulum. Obstruction and bleeding  managed with minimal morbidity. Surg Endosc 1995; 9: 724-7.

7.         Agrawal V, Raghavan L. Gangrene of Meckel's diverticulum. Indian J Gastroenterol 2003; 22(6): 232-3.

8.         Ciardo LF, Agresta F, Bedin N. Meckel's diverticulum: a neglected (or deliberately ignored) entity. Chir It 2004; 56 (5): 689-692.

9.         Barbary C, Tissier S, Floquet M. Regent D. Imaging  of  complication  from  Meckel diverticulum. J Radiol 2004; 85(3): 273-9.

10.       Rossi P, et al. Meckel's diverticulum: imaging diagnosis. AJR 1996; 166: 567-73.

11.       Barbary C, Tissier S, Floquet M. Regent D.  Imaging  of  complication  from  Meckel diverticulum. J Radiol 2004; 85(3): 273-9.

12.       Groebli Y, Bertin D, Morel P. Meckel's diverticulum in adults: retrospective analysis of 119 cases and historical review. Eur J Surg.2001; 167(7): 518-24.