G Chir Vol. 26 - n. 10 - pp. 365-370

Ottobre 2005

 

 

 

 

Il carcinoma colo-rettale nel giovane.

Fattori prognostici

 

M. Miccini, G. Mazzoni, D. Cassini, E. Bettelli, L. Colace, M.de Angelis,

S. Brozzetti, A. Tocchi

 

 

 

Riassunto: Il carcinoma colo-rettale nel giovane. Fattori prognostici.

 

M. Miccini, G. Mazzoni, D. Cassini, E. Bettelli,

L. Colace, M. De Angelis, S. Brozzetti, A. Tocchi

 

Il cancro del colon-retto è per frequenza la terza delle neoplasie solide maligne, con picco massimo di insorgenza nella VI decade di vita. In una percentuale di casi compresa tra il 2 e l'8% la neoplasia insorge in pazienti di età inferiore ai 40 anni. Obiettivo dello studio è stato analizzare i risultati ottenuti dal trattamento chirurgico in una popolazione di pazienti con età inferiore ai 40 anni, affetti da cancro del colon-retto.

Nel periodo compreso tra gennaio 1987 e dicembre 2002 sono stati ricoverati e sottoposti ad intervento chirurgico 46 pazienti con età inferiore ai 40 anni. Non si sono avuti casi di mortalità peri-operatoria. Si sono verificate complicanze in 9 pazienti (20%). La sopravvivenza attuariale a 5 anni è stata del 33%, quella media di 53 mesi.

L’analisi univariata e multivariata hanno identificato come fattori di rilevanza prognostica il grading istologico, lo stadio di Dukes, la presenza di metastasi linfonodali ed una durata della sintomatologia superiore ai dieci mesi.

Summary: Colorectal cancer in the young. Prognostic factors.

 

M. Miccini, G. Mazzoni, D. Cassini, E. Bettelli,

L. Colace, M. De Angelis, S. Brozzetti, A. Tocchi

 

Colorectal carcinoma is the third most frequently diagnosed malignant neoplasm. Usually patients affected by this neoplasia belong to VI decade of life. However approximately 2-8% of tumors arise in patients with age under 40 years. Aim of the study was to analyse the results of surgical treatment of colorectal cancer in patiets aged under forty.

From January 1987 to December 2002, 46 patients under forty years with colorectal cancer underwent surgical procedure. No perioperative mortality was registered, and complicantions were evidenced in nine patients (20%). Actuarial five years survival was 33%, and overall mean survival was 53 months.

Univariate and multivariate analyses identified as prognostic factors the tumor grade, Dukes' stage, nodal status, and length of symptoms.

 

 

 

Introduzione

 

Il cancro del colon-retto è per frequenza la terza delle neoplasie solide maligne, delle quali rappresenta, con un’incidenza di oltre 150.000 casi per anno, circa il 15% (1,2). Questo tumore colpisce prevalentemente soggetti di età superiore ai 50 anni con picco massimo di insorgenza nella VI decade di vita. Esiste tuttavia una piccola percentuale di casi, compresa tra il 2 e l'8% a seconda delle casistiche riportate, in cui la neoplasia insorge in pazienti di età inferiore ai 40 anni (3-10). In questi ultimi, è frequente il riscontro di tumori ad elevato grado di aggressività biologica, con storie cliniche prolungate ed avanzato stadio di malattia (11-13).

In letteratura è tuttora  dibattuto se in pazienti giovani la prognosi del cancro del colon-retto sia peggiore che nella restante popolazione (14,15)

Scopo del nostro studio è stato quello di analizzare i risultati ottenuti dal trattamento chirurgico in una popolazione di pazienti con età inferiore ai 40 anni, affetti da cancro del colon-retto.

 

 

Pazienti e metodi

 

Nel periodo compreso tra gennaio 1987 e  dicembre 2002, nel Dipartimento di Chirurgia “Pietro Valdoni” del Policlinico Umberto I di Roma sono stati ricoverati e sottoposti ad intervento chirurgico di resezione intestinale per cancro del colon-retto 832 pazienti di cui 46 con età inferiore ai 40 anni. L'accertata diagnosi di FAP (familial adenomatous polyposis) e malattia infiammatoria cronica intestinale hanno rappresentato criterio di esclusione. I dati relativi ai 46 pazienti sono stati analizzati retrospettivamente.

Tra i parametri demografici e clinici sono stati rilevati e analizzati l'età, il sesso, la sintomatologia di esordio, il ritardo di diagnosi, definito come periodo compreso tra l'esordio sintomatologico e l'inizio della procedura diagnostica,  tipologia e durata dell'intervento, il carattere (elezione/urgenza) della procedura, le perdite ematiche intraoperatorie, la mortalità e morbilità e la durata della degenza. Tra le caratteristiche del tumore sono state poi analizzati la sede, il tipo istologico, il grado di differenziazione e lo stadio di Dukes.

Le procedure chirurgiche impiegate hanno previsto: la emicolectomia destra per lesioni localizzate al cieco, colon ascendente e flessura epatica; la trasversectomia per tumori del trasverso; la emicolectomia radicale sinistra per tumori di flessura splenica, colon discendente e sigmoideo e, infine, resezioni del retto per via anteriore per tumori localizzati al di sotto della giunzione sigmoido-rettale. È stata eseguita una sola di amputazione addomino-pelvica. La linfoadenectomia, per i colon, ha sempre compreso il peduncolo vascolare mesenterico con estensione alle stazioni pre-aortiche. Gli interventi chirurgici hanno previsto, quando  necessario, la resezione in blocco di organi e strutture coinvolte dal processo neoplastico. Tutte le anastomosi sono state  eseguite con l'impiego di suturatrici meccaniche. Al termine dell'intervento il cavo peritoneale è stato sempre drenato mediante posizionamento in controapertura di due tubi in silicone: uno in sede paranastomotica ed uno nello scavo pelvico. Tutti i pazienti con tumori in stadio C e D di Dukes sono stati sottoposti a chemioterapia adiuvante, con protocolli a base di 5-FU.

Nel corso del follow up i pazienti sono stati sottoposti ad esami ematici completi con dosaggio del CEA, ad ecografia epatica, a Rx torace, colonscopia ed a tomografia addomino-pelvica con mezzo di contrasto ogni sei mesi per i primi due anni e successivamente ogni anno. La durata media del follow up è stata di 53.4 mesi con range compreso tra gli 8 e i 182 mesi. Nessun paziente è stato perso al follow up ed i valori della sopravvivenza sono quindi assoluti.

 

 

Analisi statistica

 

L’analisi statistica è stata condotta con l'ausilio del programma Statsoft 2003, (Tulsa, Oklahoma, USA). La sopravvivenza è stata considerata come “end point” principale. L’analisi univariata è stata condotta con i test di Mann Withney e Kruskal Wallis quando appropriati; l’analisi multivariata è stata condotta con il modello di regressione secondo Cox. Il valore di p è stato considerato significativo quando era inferiore a 0.05 con test a due code.

 

 

Risultati

 

Nel periodo dello studio, 46 pazienti di età inferiore ai 40 anni con diagnosi di cancro del colon-retto sono stati sottoposti a resezione intestinale con intento curativo. L'età media è risultata di 31.8 anni (range 23-39). Nella popolazione si è evidenziata una prevalenza di soggetti maschi (28), con rapporto M:F di circa 1,5:1.

Il sintomo più frequentemente riferito dei malati è stato il dolore addominale (57%), seguito per ordine di frequenza dalla rettorragia (17%). In nessun caso la diagnosi è stata incidentale. Nel 15% dei casi il ricovero è avvenuto in regime di urgenza per occlusione intestinale (3 casi), emorragia (1 caso) e peritonite (2 casi). La durata media dei sintomi è stata di 9 mesi (range 3-19). Il colon ha rappresentato la localizzazione più frequente; soltanto 7 pazienti presentavano un cancro rettale.

Nel 15% dei casi (7 pazienti) la invasione da parte della neoplasia di organi circostanti ha reso necessaria una resezione allargata: all'ileo in quattro casi, alla parete addominale, alla milza ed allo stomaco in un caso rispettivamente.

Non si sono avuti casi di mortalità peri-operatoria. Si sono verificate complicanze in 9 pazienti (20%). I dati demografici e clinici sono riportati nelle Tabelle 1 e 2.

La sopravvivenza attuariale a 5 anni è stata del 33%, quella media di 53 mesi. L’analisi univariata ha identificato come fattori di rilevanza prognostica il grading istologico, lo stadio di Dukes, la presenza di metastasi linfonodali ed una durata della sintomatologia superiore ai dieci mesi. Le dimensioni del tumore non hanno raggiunto la significatività statistica (Tab.3). L’analisi multivariata ha confermato la significatività prognostica degli stessi quattro fattori individuati dalla analisi univariata (Tab.4).

 

 

Discussione

 

Il cancro del colon-retto rappresenta una delle neoplasie solide maligne più frequenti con picco di incidenza massima nella VI decade di vita. Solo raramente il tumore insorge in età giovanile, con percentuali prossime al 3% nei soggetti di età inferiore ai 40 anni (1,2). In questi viene spesso riportata una prognosi peggiore rispetto a quella osservata nei pazienti più anziani. Ciò deriverebbe dal concorso di molteplici fattori, quali la diagnosi tardiva, e quindi stadi avanzati della malattia al momento della diagnosi, e una maggiore aggressività del tumore espressa da elevati ratei di forme moderatamente e scarsamente differenziate (3, 7, 8, 11, 16-21).

I sintomi che più frequentemente costituiscono l'esordio clinico della neoplasia sono rappresentati nel paziente giovane come nell'anziano, dal dolore addominale, dalla rettorragia, dal calo ponderale e dalle alterazioni dell'alvo (3-9, 15, 19, 20). Nella nostra serie di pazienti è apparso frequente come anche in altre casistiche (8,9)  il rilievo clinico di massa palpabile (20%), espressione di un ritardo di diagnosi. La durata media della sintomatologia è risultata, nei nostri pazienti, di 9 mesi, sensibilmente superiore a quella comunemente riportata nelle casistiche di pazienti più anziani (4,7-9, 11, 12, 22). La spiegazione di tale ritardo diagnostico potrebbe essere rappresentata da un atteggiamento “di attesa” frequente nel paziente giovane, per il quale è ritenuta improbabile la diagnosi di neoplasia maligna del grosso intestino. Corollario di questo ritardo diagnostico è la frequente associazione di più sintomi rilevanti, presente nel 64% dei nostri pazienti (4, 13).

Un elemento che certamente assume un significato prognostico sfavorevole di forte impatto è la frequente osservazione nei pazienti giovani di tumori biologicamente aggressivi (3-10, 19-24). Oltre i 2/3 delle neoplasie da noi osservate sono risultate all'esame istologico tumori moderatamente (50%) e scarsamente (30%) differenziati. Tale caratteristica biologica comporta una spiccata invasività locale e una più frequente associazione con localizzazioni secondarie. Nella nostra esperienza il 70% dei pazienti è risultato affetto da tumori in stadio C e D. Nel 15% dei casi, al fine di conseguire un intervento curativo, è stato necessario estendere la resezione ad organi adiacenti coinvolti dal processo neoplastico. La indicazione ad eseguire interventi così demolitivi è supportato non soltanto delle superiori spettanze di vita di questi operati ma anche dalla elevata “compliance” con indici di co-morbilità quasi nulli, e ancor più della frequenza con cui le supposte infiltrazioni  della neoplasia risultano assenti al riscontro istologico (25-30). L'estensione della resezione non ha determinato, così come nella esperienza di altri Autori neanche modificazioni dei ratei di mortalità e morbilità operatorie (31-33). Nei pazienti giovani, inoltre, è più elevata la possibilità di completare il trattamento radio-chemioterapico al fine di migliori percentuali di guarigione (34-40).

La sopravvivenza attuariale a 5 anni è risultata nel nostro gruppo di pazienti inferiore a quella comunemente riportata nella popolazione generale affetta da cancro colo-rettale (41-46). La causa di tale fenomeno è tutt'ora argomento di speculazione, e mentre da un lato tale prognosi peggiore viene spiegata con la maggiore frequenza di tumori avanzati e biologicamente aggressivi, dall'altro si sottolinea come le sopravvivenze delle due categorie di pazienti risultino tutto sommato sovrapponibili quando comparate per lo stadio di malattia (9-14, 39, 40).

È ben noto in merito come lo stadio del cancro colo-rettale, unitamente alle sue caratteristiche biologiche, quale l'istotipo e il grado di differenziazione, svolgano un ruolo prognostico di rilievo (5, 6, 10, 22, 24, 31, 32). 

In termini assoluti, la nostra esperienza conferma come le sopravvivenze di una popolazione caratterizzata da neoplasie in stadi avanzati e basso grado di differenziazione siano necessariamente peggiori rispetto a quelle di soggetti affetti da tumori con stadi più precoci e meno aggressivi. A sottolineare la portata di questo risultato è il fatto che la popolazione con prognosi peggiore è quella che, in condizioni di base, ha la maggiore spettanza di vita.

 

 

Conclusioni

 

Il cancro sporadico del colon-retto è una malattia propria dell'età avanzata che colpisce solo raramente i pazienti di età inferiore ai 40 anni.

In questi la neoplasia viene diagnosticata con un sensibile ritardo,  quindi in stadi più avanzati, con caratteristiche di elevata aggressività biologica, tutti fattori prognostici sfavorevoli che condizionano sopravvivenze inferiori rispetto a quelle della popolazione generale affetta dalla stessa patologia. Una anticipazione della diagnosi e un approccio chirurgico più aggressivo, con eventuale ricorso a resezioni multiviscerali ed a terapie adiuvanti, debbono essere sempre considerati al fine di migliorare la radicalità terapeutica e con essa la prognosi di questi pazienti.

 

 

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