Versione Italiana:
Introduzione. Le lesioni della Via Biliare Principale (VBP) rappresentano la più seria e grave complicanza della colecistectomia. In corso di colecistectomia aperta l’incidenza di tale complicanza è stimata solo allo 0,1-0,2%. Riportiamo 3 casi di lesione della VBP in corso di Colecistectomia Laparoscopica (CL).
Caso 1. Ospedale Ascalesi, Napoli 2003-2007, 875 CL (lesioni VBP 0,11%): Durante la dissezione del triangolo di Calot, si resecava parzialmente il dotto biliare comune. Tale lesione veniva immediatamente riconosciuta e riparata senza convertire con una sutura riassorbibile e senza drenaggio biliare. Il decorso postoperatorio era buono, senza alterazioni bioumorali, e il paziente veniva dimesso dopo 3 giorni. Al follow up la colangiografia non mostrava stenosi o perdite.
Caso 2. Ospedale San Giovanni di Dio, Frattamaggiore 2004-2007, 720 CL (lesioni VBP 0,13%). Paziente affetta da colecistite litiasica, senza ittero, ma con dolore addominale, leucocitosi, febbre ed evidenza ecografica di flogosi parietale. CL veniva eseguita dopo 36 ore e durante l’intervento la VBP non veniva riconosciuta per una anatomia sovvertita dalla flogosi. Il coledoco veniva clippato e la paziente presentava un ittero marcato in III giornata. La colangiografia dimostrava quindi lo stop e la paziente veniva rioperata con epatico-digiunostomia su ansa a Y secondo Roux.
Caso 3. Dipartimento di Scienze Anestesiologiche, Chirurgiche e dell’Emergenza della Seconda Università di Napoli 2000-2007, 520 CL (lesioni VBP 0,19%). Paziente affetta da oltre 20 anni da colecistopatia litiasica sintomatica con solo obesità moderata come fattore di rischio; in corso di CL un improvviso sanguinamento dell’arteria cistica, la cattiva visione e probabilmente la lunga storia anamnestica, con le relative alterazioni flogistiche dell’anatomia, portavano a un mancato riconoscimento della VBP che veniva clippata. L’errore non veniva riconosciuto intraoperatoriamente, ma nel postoperatorio per l’ingravescente ittero; la colangiografia evidenziava lo stop e rendeva necessaria l’epatico-digiunostomia su ansa aY secondo Roux.
Discussione. La più commune causa di lesione della VBP è il mancato riconoscimento anatomico del triangolo di Calot. Questo viene attribuito a fattori inerenti l’approccio laparoscopico, a un “training” inadeguato del chirurgo ed a fattori di rischio, legati ad alterazioni anatomiche. La “learning curve” laparoscopica del chirurgo è il fattore più importante nelle lesioni della VBP. Altri fattori di rischio sono la concomitante presenza di colecistite, aderenze infiammatorie, sanguinamenti e una eccessiva adiposità dell’ilo epatico. Questi fattori di rischio locali sembrano essere presenti nel 15-35% delle lesioni della VBP. Una alterata anatomia biliare, come un dotto cistico corto o un dotto cistico confluente nel dotto epatico destro, sembra essere relativamente frequente e influenza l’incidenza di lesioni della VBP. I principali meccanismi responsabili di lesioni della VBP in corso di CL sono: mancato riconoscimento del dotto cistico e del dotto epatico comune, “clipping” laterale della VBP, avulsione traumatica del cistico dalla VBP, lesione termica della VBP durante dissezione del triangolo di Calot o lesione di un dotto epatico destro anomalo.
Conclusione. La conversione laparotomica, nei casi resi difficili da importanti fenomeni flogistici, alterazioni anatomiche, eccessivo sanguinamento, non deve essere considerata un fallimento, ma piuttosto una buona scelta chirurgica per il paziente.
English version:
Introduction. Biliary tract injuries (BTI) represente the most serious and potentially life-threatening complication of cholecystectomy. During open cholecystectomies (OC), the prevalence of bile duct injuries has been estimated at only 0.1-0.2%. We report 3 cases of BTI during laparoscopic cholecystectomy (LC).
Case 1. Ascalesi Hospital, Naples 2003-2007, 875 LC (BTI 0,11%). During the dissection of triangle of Calot a partial resection of biliary common duct was made. Immediatly the lesion was evident and sheltered in laparoscopy, suturing with a spin reabsorbable, without biliar drainage. The post-operative outcome was good, without alteration of the some parameters, and the patient was discharged after three days. At the last follow-up (January 2006) the cholangiography didn’t show stricture or leakage.
Case 2. General and Laparoscopic Surgical Unit San Giovanni di Dio Hospital Frattamaggiore 2004-2007, 720 LC (BTI 0,13%). Patient affected by cholecystitis with gallstones. The patient did not present jaundice, but abdominal pain, leucocitosis, fever and US evidence of parietal gallbladder inflammation. LC was performed after 36 h; during operation, common biliar duct was misidentified for subverted anatomy caused by inflammation. The common bile duct was clipped, and the patient presented jaundice after three days after operation. The colangiography was performed showing the stop. Therefore a reoperation was needed and laparotomic Roux-en-Y hepaticojejunostomy was performed.
Case 3. Dpt of Emergency Surgery, Second University of Naples 2000-2007, LC 520 (BTI 0,19%). Patient affected by more than 20 years symptomatic cholelithiasis, with only obesity risk factor; she underwent laparoscopic cholecystectomy and sudden bleeding of the cystic artery, poor vision and probably the long history of symptoms, producing a flogistic alteration of the anatomy, caused a misidentification of the cystic duct and the common bile duct with complete or lateral clipping of the common hepatic duct. The error was unrecognized intra-operatively but after progressive jaundice the postoperative colangiography showed a nearly complete stop by two clips. Roux-en-Y hepaticojejunostomy with intraoperative cholangiographic control was performed.
Discussion. The most common cause of BTI is the failure to recognize the anatomy of the triangle of Calot. This is attributed to factors inherent to the laparoscopic approach, to inadequate training of the surgeon and to local anatomical risk factors. The laparoscopic "learning curve" of the surgeon is the most important factor of bile ducts injury. But also local anatomical risk factors are important such as acute cholecystitis, severe chronic scarring of the gallbladder and bleeding or excessive fat in the hepatic hilum. These local risk factors seem to be present in 15% to 35% of BTI. Abnormal biliary anatomy, such as a short cystic duct or a cystic duct entering into the right hepatic duct also may increase the incidence of BTI. Schematic representation of the common mechanisms of BTI during LC are: misidentification of the cystic duct and the common biliary duct, lateral clipping of the common biliary duct, traumatic avulsion the cystic duct junction, diatermic injury of common biliary duct during dissection of the Calot triangle or during the cholecystectomy, injury of anomalous right hepatic duct.
Conclusion. Conversion to laparotomy, in difficult cases involving inflammatory changes, aberrant anatomy or excessive bleeding, is not to be considered as a failure but rather as good surgical decision in order to ensure the patient's safety.
KEY WORDS: Biliary tract injuries - Laparoscopic cholecystectomy.
Lesioni della via biliare principale - Colecistectomia laparoscopica.
