Versione Italiana:
Introduzione. La diagnosi differenziale tra stenosi biliari maligne e benigne costituisce il momento fondamentale per il trattamento dei pazienti itterici. Lo scopo del nostro studio è quello di definire il ruolo della citologia, utilizzando la bile prelevata durante la colangiopancreatografia retrograda per via endoscopica (CPRE), nel definire la diagnosi di natura di una stenosi biliare.
Pazienti e metodi. Questo studio retrospettivo è stato condotto su 67 pazienti consecutivi affetti da ittero ostruttivo ingravescente, sottoposti a ERCP ± PTE (endoscopia transepatica percutanea) + prelievo di bile + posizionamento di protesi biliare. Abbiamo identificato 21 stenosi ilari (31.3%), 17 stenosi della parte media della via principale (25.3%) e 28 stenosi del coledoco distale (41.4%). In un paziente (2%) la colangiografia non ha dimostrato alcuna stenosi ma abbiamo lo stesso prelevato la bile dopo il posizionamento di un sondino naso-biliare.
Risultati. È stata possibile la diagnosi solo in 40 dei 65 pazienti (61.5%), mentre nei restanti 25 pazienti non è stata evidenziata cellularità nel prelievo di bile (38.5%). La presenza di neoplasia cefalopancreatica è stata esclusa (assenza di cellule atipiche) in 25 dei 40 esami diagnostici (62.5%) ma, durante il follow-up, solo 7 di questi 25 soggetti sono risultati affetti da stenosi benigna (veri negativi 28%), mentre i restanti 18 casi erano affetti da un tumore del distretto bilio-pancreatico (falsi negativi 72%). Nove su 14 pazienti con citologia positiva per carcinoma avevano un colangiocarcinoma (65%), 4 un cancro del pancreas (28%) e uno un carcinoma della papilla di Vater. Dei 25 campioni non diagnostici, 5 (20%) sono risultati benigni, 20 (80%) maligni. L’analisi statistica dei dati (test del chi-quadro) ci consente di affermare cha la citologia biliare, se diagnostica, è significativamente valida nell’evidenziare una neoplasia del tratto bilio-pancreatico (p < 0.05) anche se, considerando l’alto tasso di campioni non diagnostici, il suo ruolo appare molto ridimensionato (p = 0.09).
Discussione. La citologia biliare esfoliativa di campioni ottenuti durante la CPRE è il metodo più facile e meno invasivo per la diagnosi di natura di una stenosi coledocica, ma per la sua bassa sensibilità (6-63%, secondo i dati della letteratura) non sembra particolarmente accurato; la dilatazione della stenosi prima del prelievo di bile sembra incrementare la sensibilità diagnostica e l’accuratezza dell’esame citologico.
Conclusioni. Il prelievo di bile durante CPRE è un metodo sicuro che non aumenta la morbidità procedura-correlata, consente un orientamento diagnostico nel 75% circa dei casi e la sua sensibilità ed accuratezza sono migliorate dal prelievo dopo dilatazione della stenosi. Benché un risultato negativo non escluda una diagnosi di malignità, il risultato positivo va considerato diagnostico (valore predittivo positivo 100%).
English version:
Introduction. The differential diagnosis between malignant and benign biliary strictures is the cornerstone of the management of jaundiced patients. The aim of our study is to define the role of cytology of the bile withdrawn during endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), to reach a diagnosis of the nature of biliary stricture.
Patients and methods. This retrospective study was conducted on 67 consecutive patients affected of ingravescent obstructive jaundice who underwent ERCP±PTE (percutaneous transhepatic endoscopic) + bile withdrawn + stenting. We founded hilar stricture in 21 patients (31.3%), middle third the common duct stricture in 17 (25.3%), and lower third stricture in 28 patients (41.4%). In one patient (2%) the cholangiography did not show any stricture, but we continued with the withdrawn of bile after positioning a naso-biliary drainage.
Results. Diagnosis was made in only 40 of 65 patients (61.5%) and no epithelial lining cells of the biliary tree was found in the remaining 25 patients (38.5%). The presence of neoplasm in the pancreato-biliary tract was excluded (absence of malignant cells) in 25 of 40 diagnostic exams (62.5%). During follow-up only 7 of these 25 patients resulted in having a benign disease (true negatives 28%) while the remaining 18 cases were diagnosed with malignant neoplasm of the pancreato-biliary tract (false negatives 72%). Nine of 14 with positive cytology for carcinoma were diagnosed with cholangiocarcinoma (65%), 4 with pancreatic (28%) and 1 with ampullary carcinoma. Of 25 non-diagnostic samples, 5 (20%) resulted as benign, 20 (80%) as malignant. The statistical analysis by chi-square test allowed us to conclude that bile cytology, if diagnostic, is significantly valid in identifying carcinoma of the pancreato-biliary tract (p < 0.05) instead, considering the high rate of non diagnostic samples, its meaning is limited (p = 0.09).
Discussion. Exfoliative cytology of bile samples obtained during ERCP is easier and less invasive method to determine the diagnosis of biliary strictures, but due to its low sensibility, varying from 6 to 63%, it doesn't appear accurate to establish a definite diagnosis; the stricture dilatation before the withdrawal increases the diagnostic sensibility and accuracy of the cytological exam.
Conclusion. Bile withdrawn for cytology during ERCP is a safe method with no increasing in patient’s morbidity. It allows a diagnostic orientation in 75% of the patients. Bile withdrawn after dilatation of stricture allows improves sensibility and accuracy. Negative results does not exclude malignant disease, however, if positive, it is considered diagnostic (positive predictive value 100%).
